TMS Y DISTONIAS
Unidad de Neuromodulación SL. ANEN:
Asociación de Ayuda a Niños y Adultos con Enfermedades Neurológicas.
Autor: Dr. Josué Rodolfo Espinosa Medina, Máster en Neuropediatría.
Tutor: Dr. Guillermo Ysmael Paret Martínez, Neuropediatra, Máster en Neuromodulación.
Colaboradores:
Dr. Zoe Rodolfo Espinosa de la Vega, Consultor Internacional de Neurología de Advant Medical.
Dr. Víctor Cruz Diaz, Máster en Neuromodulación.
Neuropsicólogas:
Laura Trigales Rosello, Máster Neuropsicología Clínica.
Natalia Gisele Trabadelo: Máster Autismo.
Técnicos de Neurofisiología para niños TEA:
Alexander Andrade Márquez.
Edgar Antón Micola.
Título: El abordaje terapéutico de las distonías con Estimulación Magnética Transcraneal.
Resumen.
Se hizo la búsqueda de 18 investigaciones recientes que hablan sobre la oportunidad de realizar avances en el tratamiento de las distonías con Estimulación Magnética Transcraneal (TMS).
La estimulación magnética transcraneal (EMT) es una técnica no invasiva que utiliza campos magnéticos para modular la actividad del cerebro. Esta técnica se ha demostrado útil en el tratamiento de diversas afecciones neurológicas, incluyendo las distonías.
Las distonías son trastornos neuromusculares que causan contracciones musculares involuntarias y sostenidas, afectando la capacidad de movimiento y causando dolor.
En particular, la EMT ha mostrado resultados prometedores en el tratamiento del blefaroespasmo y la distonía facial, especialmente en pacientes que no han respondido adecuadamente a otros tratamientos, como la toxina botulínica.
El tratamiento con EMT implica colocar una bobina electromagnética sobre el cuero cabelludo, la cual emite pulsos magnéticos que atraviesan el cráneo y estimulan áreas específicas del cerebro.
Palabras Claves: Distonías, Estimulación Magnética Transcraneal.
Introducción.
Las distonías comprenden un grupo de trastornos neuromusculares que causan espasmos musculares sostenidas, causando movimientos repetitivos y posturas anormales. Aunque la comprensión moderna de las distonías es relativamente reciente, su historia se remonta a tiempos antiguos (1).
En la antigüedad, los movimientos anormales eran a menudo interpretados como castigos divinos o señales de posesión demoníaca. Textos religiosos, como la Biblia y escritos religiosos indios, describen individuos con movimientos anormales, aunque no se mencionan específicamente las distonías. No fue hasta el siglo XIX cuando los médicos comenzaron a describir formalmente los trastornos del movimiento.
El término "distonía" fue introducido por primera vez en 1911 por el neurólogo alemán Oppenheim. Este término se utilizó para describir la alteración del tono muscular y la deformidad postural que pueden desarrollarse en esta enfermedad.
En 1908, se reconoció la distonía generalizada hereditaria, marcando un avance significativo en la clasificación y comprensión de estas afecciones (2).
Gracias al rápido avance de las neurociencias, tanto básicas como clínicas, se ha pasado del nihilismo terapéutico a una situación de esperanza y alivio para los pacientes con distonías.
Hoy en día, se reconocen múltiples formas de distonías, clasificadas según la región del cuerpo afectada, la edad de aparición, la evolución temporal de la enfermedad y su asociación con otros síntomas La comunidad científica tiene una visión generalmente convergente sobre las distonías, aunque existen algunas divergencias en cuanto a sus causas y tratamientos.
La mayoría de los expertos están de acuerdo en que las distonías son trastornos neuromusculares caracterizados por contracciones musculares involuntarias y sostenidas.
También coinciden en la clasificación de las distonías en focales y generalizadas, según la región del cuerpo afectada. Existe consenso en que muchas formas de distonías idiopáticas (sin causa conocida) aún no tienen una etiología clara. Esto dificulta el desarrollo de tratamientos curativos, dentro de los que se citan la toxina botulínica y la estimulación magnética transcraneal que son efectivos para aliviar los síntomas (3).
Hay divergencias en cuanto a las posibles causas subyacentes de las distonías. Algunos investigadores sugieren que factores genéticos y neuroquímicos juegan un papel importante, mientras que otros creen que factores ambientales y psicológicos también pueden contribuir.
Existen diferentes opiniones sobre el mejor enfoque terapéutico; algunos expertos abogan por tratamientos farmacológicos y terapias físicas, mientras que otros prefieren enfoques más innovadores como la estimulación cerebral profunda.
Aunque todos reconocen que las distonías afectan significativamente la calidad de vida de los pacientes, hay diferencias en cómo se debe medir y evaluar este impacto. Algunos enfatizan la importancia de los estudios cualitativos y la experiencia del paciente, mientras que otros se centran más en los resultados cuantitativos (4).
Mediante el análisis de 18 artículos de publicación actual sobre el uso de la Estimulación Magnética Transcraneal en el tratamiento de las distonías, pretendemos reafirmar que es tratamiento efectivo a la par de seguro y esperanzador para pacientes que no han mejorado con otras terapias.
Objetivo.
Brindar bases objetivas sobre la efectividad y seguridad del tratamiento con Estimulación Magnética Transcraneal en el abordaje de enfermedades que cursan con distonías.
Desarrollo.
Como ya se ha precisado con anterioridad, las distonías son un grupo de trastornos neuromusculares caracterizados por contracciones musculares involuntarias y sostenidas, que resultan en movimientos repetitivos y posturas anormales. Estas contracciones pueden afectar una sola parte del cuerpo, varias partes o incluso todo el cuerpo.
Principales enfermedades que cursan con distonías:
• Distonía cervical (tortícolis espasmódica): Afecta los músculos del cuello, provocando que la cabeza se tuerza hacia un lado, adelante o atrás.
• Blefaroespasmo: Causa contracciones involuntarias de los músculos alrededor de los ojos, lo que puede llevar al cierre repetitivo e incontrolable de los párpados.
• Distonía oromandibular: Afecta los músculos de la mandíbula, la lengua y la cara, dificultando el habla y la masticación.
• Distonía focal de la mano (calambre del escribiente): Común en personas que realizan movimientos repetitivos con las manos, como músicos y escritores. Provoca contracciones dolorosas y dificultad para realizar movimientos finos.
• Distonía generalizada: Comienza en una parte del cuerpo y se extiende a otras, afectando generalmente a niños y adolescentes.
• Distonía de torsión idiopática (distonía de Oppenheim): Una forma hereditaria y generalizada que suele aparecer en la infancia y afecta a varios grupos musculares.
Las distonías pueden tener diversas causas, que se pueden clasificar en primarias (idiopáticas) y secundarias.
Causas Primarias (Idiopáticas):
• Genéticas: Algunas distonías tienen una base genética, aunque no siempre se conoce la mutación específica. Estas pueden ser hereditarias y presentarse en varias formas, como la distonía de torsión idiopática.
• Desconocidas: En muchos casos, la causa exacta de las distonías idiopáticas no se conoce, y se consideran primarias.
Causas Secundarias:
• Enfermedades Neurológicas: Condiciones como la enfermedad de Huntington, la enfermedad de Wilson, y la neurodegeneración asociada a pantotenato cinasa (PKAN) pueden causar distonías.
• Lesiones Cerebrales: Traumatismos craneales, accidentes cerebrovasculares, hipoxia cerebral y lesiones al nacer pueden llevar a la aparición de distonías.
• Tumores Cerebrales: Algunos tumores cerebrales y síndromes paraneoplásicos asociados con el cáncer pueden causar distonías.
• Medicamentos: Algunos medicamentos, especialmente antipsicóticos y antieméticos, pueden inducir distonías como efecto secundario (5).
La fisiopatología de las distonías implica una compleja interacción de factores que afectan la función motora del cerebro.
Alteraciones en los Circuitos Cerebrales:
• Ganglios Basales: Estas estructuras cerebrales juegan un papel crucial en la iniciación y suavización de los movimientos musculares voluntarios. En las distonías, hay una alteración en la actividad de los ganglios basales, lo que lleva a una hiperactividad y a una falta de inhibición adecuada.
• Tálamo y Corteza Motora: El tálamo organiza y transmite las señales motoras desde la corteza cerebral hacia el resto del cuerpo. En las distonías, puede haber una disfunción en esta transmisión, lo que contribuye a los movimientos anormales.
• Cerebelo: Aunque tradicionalmente se asocia con la coordinación y precisión de los movimientos, el cerebelo también puede estar implicado en las distonías, afectando la suavidad y la regularidad de los movimientos.
Factores Genéticos y Neuroquímicos:
• Mutaciones Genéticas: Algunas distonías son hereditarias y están asociadas con mutaciones genéticas específicas. Estas mutaciones pueden afectar la función de las neuronas y los neurotransmisores.
• Desregulación Sináptica: La falta de equilibrio entre la excitación e inhibición en las sinapsis neuronales puede llevar a la aparición de distonías.
Plasticidad Cerebral:
• Adaptaciones Anormales: En respuesta a lesiones o enfermedades, el cerebro puede desarrollar adaptaciones anormales que resultan en distonías. Esta plasticidad cerebral aberrante puede contribuir a la persistencia y progresión de los síntomas (6).
Para diagnosticar las distonías se suele comenzar con una historia clínica detallada y un examen físico. Dependiendo de los síntomas y la evolución del paciente, se pueden realizar pruebas complementarias para descartar causas secundarias.
Estas pruebas pueden incluir:
• Análisis de sangre y orina: Para detectar toxinas o otras afecciones.
• Neuroimagen cerebral: Técnicas como la resonancia magnética (RM) o la tomografía computarizada (TC) pueden ayudar a identificar anomalías en el cerebro.
• Electromiografía (EMG): Para evaluar la actividad eléctrica de los músculos.
• Electroencefalografía (EEG): Para medir la actividad eléctrica del cerebro.
• Estudios genéticos: Especialmente en casos de distonías hereditarias o tempranas.
El diagnóstico de distonía es principalmente clínico, basado en los síntomas y signos presentados por el paciente. No existe una prueba específica que confirme o revoque el diagnóstico de distonía.
El diagnóstico diferencial de las distonías es importante para descartar otras condiciones que pueden presentar síntomas similares.
1. Temblores: Aunque las distonías y los temblores pueden parecer similares, los temblores son movimientos rápidos y rítmicos, mientras que las distonías son contracciones musculares sostenidas o intermitentes.
2. Corea: Es un trastorno del movimiento caracterizado por movimientos rápidos, bruscos y descontrolados, que pueden afectar a varias partes del cuerpo.
3. Parálisis Cerebral: Puede causar movimientos anormales y posturas, similares a las distonías, especialmente en casos de parálisis cerebral espástica.
4. Enfermedad de Parkinson: Aunque principalmente se caracteriza por temblores en reposo, rigidez y bradicinesia, también puede presentar distonías.
5. Enfermedad de Wilson: Es un trastorno genético que causa acumulación de cobre en el cuerpo, lo que puede llevar a distonías y otros movimientos anormales.
6. Esclerosis Múltiple: Puede causar una variedad de síntomas neurológicos, incluyendo distonías, debido a la lesión de la mielina en el sistema nervioso central.
7. Accidente Cerebrovascular: Puede resultar en movimientos anormales y posturas debido a daños en áreas específicas del cerebro.
8. Trastornos Neuromusculares: Condiciones como la distrofia muscular y la miastenia gravis pueden presentar síntomas similares a las distonías.
Las distonías pueden llevar a varias complicaciones, dependiendo de su tipo y gravedad.
Complicaciones Físicas:
• Discapacidades Físicas: Las distonías pueden afectar la capacidad de realizar actividades cotidianas o tareas específicas, como escribir, caminar o hablar.
• Problemas de Visión: En el caso del blefaroespasmo, las contracciones de los músculos alrededor de los ojos pueden dificultar la visión y causar ojos secos.
• Dificultad para Mover la Mandíbula, Tragar o Hablar: Las distonías temporomandibulares pueden causar problemas para articular palabras, babeo y dificultad para masticar o tragar.
• Dolor y Fatiga: La contracción constante de los músculos puede ser dolorosa y causar fatiga.
Complicaciones Psicológicas:
• Depresión y Ansiedad: Las distonías pueden llevar a sentimientos de frustración, aislamiento social y depresión debido a la dificultad para realizar actividades diarias.
• Aislamiento Social: La apariencia de los movimientos anormales y posturas puede hacer que las personas se sientan aisladas o eviten situaciones sociales.
Complicaciones Articulares:
• Deformidades Articulares: Las posturas anormales y sostenidas pueden causar deformidades en las articulaciones.
• Dolor Articular: La tensión constante en los músculos y las articulaciones puede resultar en dolor articular (7).
El tratamiento de las distonías es complejo y varía según el tipo y la gravedad de la afección.
Apoyo Psicológico:
• Manejo del Estrés: Técnicas de manejo del estrés, como la respiración profunda, el apoyo social y el diálogo interno positivo, pueden ayudar a reducir la intensidad de los síntomas.
• Terapia Psicológica: La terapia puede ser útil para abordar la depresión y la ansiedad que a menudo acompañan a las distonías.
Estilo de Vida y Modificaciones:
• Ejercicio Regular: Mantenerse físicamente activo puede ayudar a mejorar la salud muscular y reducir la tensión.
• Dieta Saludable: Una dieta equilibrada y nutritiva puede contribuir a la salud general y al bienestar.
• Evitar Triggers: Identificar y evitar factores desencadenantes, como el estrés y ciertos medicamentos, puede ayudar a controlar los síntomas.
Terapias Físicas y Ocupacionales:
• Terapia Física: Ejercicios específicos pueden ayudar a mejorar la fuerza y la flexibilidad muscular, reduciendo así los síntomas de las distonías.
• Terapia Ocupacional: Los terapeutas ocupacionales pueden enseñar técnicas y trucos sensoriales para reducir los espasmos y mejorar la funcionalidad diaria.
• Calor y Frío: Aplicar calor o frío puede ayudar a aliviar el dolor muscular y reducir la tensión. Tratamientos Médicos:
• Medicamentos Anticolinérgicos: Estos medicamentos, como la benzatropina y la trihexifenidol, ayudan a reducir la actividad muscular y pueden ser útiles en distonías generalizadas.
• Relajantes Musculares: Medicamentos como el baclofeno y el tizanidina pueden ayudar a aliviar la tensión muscular y mejorar la movilidad.
• Benzodiazepinas: Estos medicamentos, como el diazepam, pueden ser útiles para reducir la ansiedad y la tensión muscular.
• Inyecciones de Toxina Botulínica: Estas inyecciones se utilizan para tratar distonías focales o segmentarias al bloquear la transmisión nerviosa y reducir los espasmos musculares.
• Dopamina Agonistas: En algunos casos, especialmente en distonías asociadas con la enfermedad de Parkinson, los agonistas de la dopamina pueden ser efectivos.
Intervenciones Neurológicas:
• Estimulación Cerebral Profunda (DBS): Este procedimiento quirúrgico implica la implantación de electrodos en el cerebro para regular la actividad neuronal y puede ser muy efectivo en distonías generalizadas y graves.
• Cirugía: En casos severos, la cirugía puede ser necesaria para desactivar o regular los nervios o ciertas regiones del cerebro.
• Estimulación Magnética Transcraneal: consiste en la aplicación de energía magnética sobre la corteza cerebral a través de una bobina en diferentes áreas (8).
La estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) y la estimulación transcraneal de corriente directa (tDCS) son métodos no invasivos para estimular las neuronas corticales que se han utilizado cada vez más en el ámbito de la neurología y en las neurociencias aplicadas a los trastornos del movimiento.
Revisar la bibliografía sobre la distonía primaria y la distonía plus y proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia. La distonía primaria y la distonía plus son enfermedades crónicas y a menudo incapacitantes con un amplio espectro, principalmente en jóvenes (9).
La estimulación cerebral profunda (ECP) pálida se considera una buena opción, especialmente para la distonía generalizada o cervical, después de que la medicación o la NTBo no han logrado proporcionar una mejoría adecuada. Los modelos animales sintomáticos tienen características clínicas consistentes con los trastornos humanos y a menudo se utilizan para identificar los procesos anatómicos y fisiológicos involucrados en la expresión de los síntomas y para demostrar experimentalmente la causalidad donde sería inviable en la población de pacientes. Los modelos de distonía en roedores y primates han identificado anomalías de los ganglios basales, incluidas alteraciones en la transmisión estriada GABAérgica (es decir, transmisora o secretora de ácido γ-aminobutírico) y dopaminérgica (10).
Los modelos animales sintomáticos también han establecido el papel crítico del cerebelo en la distonía, en particular la señalización anormal del glutamato y la actividad aberrante de las células de Purkinje. Además, los experimentos sugieren que los ganglios basales y el cerebelo son ganglios en una red integrada que es disfuncional en la distonía. Los conocimientos adquiridos a partir de experimentos en modelos animales sintomáticos pueden servir de base para el desarrollo de nuevas intervenciones terapéuticas para tratar la distonía (11).
Esta evidencia apoya la conclusión de que la estimulación del GPi es una terapia significativa para los pacientes con enfermedad refractaria a modos de tratamiento alternativos.
TMSr Distonía secundaria
▪ Andrews et al. observaron en su metaanálisis que hay alguna experiencia del TMS como objetivo para los pacientes de distonía secundaria, especialmente en pacientes con daños en el GPi. Dos casos de distonía secundaria incluidos en el metaanálisis de Andrews mostraron una notable mejoría del 92 %.
▪ Otro caso de ECP de TMS unilateral en distonía secundaria produjo una mejora del 54,5 %. Andrews cita un informe final de los 6 pacientes que obtuvieron "mejoras mínimas" en la medida de resultado primaria (12). Hacemos hincapié en que estos pacientes son refractarios a los tratamientos alternativos en los que la estimulación del TMS supone un último recurso y que las mejoras incluso mínimas mejoran la calidad de vida.
▪ Hay indicios suficientes que apoyan el TMS como objetivo viable para los pacientes de distonía secundaria en los casos que lo justifican, como los pacientes con daños en el GPi y los que son médicamente refractarios a otros tratamientos
Resumen de la eficacia de la ECP en distonía secundaria y distonía secundaria pediátrica según el objetivo de la estimulación Objetivo Indicación
Resumen de datos Distonía secundaria pediátrica. (13) Un estudio (Air et al.) informa de un par de pacientes pediátricos que reciben implantes de TMS para la distonía secundaria. Uno de dichos pacientes mostró mejoras de menor grado en el valor general de BDFMRS. El segundo paciente fue capaz de reducir la dosis de la medicación y empezar a caminar sin ayuda, a pesar de estar previamente destinado a utilizar silla de ruedas. En ambos estos casos, la ECP mejoró la calidad de vida en los pacientes que fueron refractarios a modos alternativos de tratamiento.
▪ Se identificaron tres informes adicionales del caso para esta indicación. Dos pacientes mostraron excelentes resultados con una resolución de los síntomas del 60,1 % y el 80,2 % a los 3 años de la implantación (Liu 2016, Ge 2011) (14).
El tercer estudio (Chakraborti 2013) informa sobre un paciente de 4 años de edad que sufre autopalidotomía metabólica. Este caso, a pesar de no mostrar ningún cambio en los valores de BDFMRS, mostró un mejor estado de ánimo general y la capacidad de participar en sesiones de terapia y juego durante horas, lo cual no era posible antes de la cirugía.
La ECP es segura y los beneficios del alivio de los síntomas son mayores que los riesgos en pacientes con distonía secundaria y distonía secundaria pediátrica, especialmente en aquellos con enfermedades debilitantes y pocas alternativas de tratamiento (15).
Se realizó un estudio dirigido a pacientes con blefaroespasmo y distonías faciales sin respuesta o, como complemento al tratamiento de elección, con toxina botulínica.
. La estimulación magnética transcraneal (EMT) nos permite modular la actividad del córtex cerebral de manera indolora y segura. Esta capacidad de modulación ha demostrado ser útil en el tratamiento del blefaroespasmo y la distonía facial.
El tratamiento no requiere anestesia, se trata de una técnica no invasiva, que no requiere sedación. En caso de estar recibiendo tratamiento con toxina botulínica, no interfiere en la realización del tratamiento con EMT (16).
Generalmente se necesita de una evaluación inicial para determinar la idoneidad del tratamiento para el paciente, así como las pautas y duración del mismo. Será necesaria una Resonancia Magnética Craneal (RM) para facilitar la localización del punto óptimo de estimulación.
El tratamiento la mayoría de las veces consistente en 10 sesiones de 30 minutos (de lunes a viernes, mañana y tarde) de EMTr.
También se realiza una valoración final al acabar el tratamiento y la emisión de un informe que recoge las pautas y recomendaciones finales. Los estudios han demostrado que la TMS es particularmente efectiva en el tratamiento de distonías focales mostraron una reducción significativa en la frecuencia y severidad de los espasmos.
La TMS ha sido efectiva en el tratamiento del tortícolis espasmódico, mejorando la calidad de vida de los pacientes al reducir la rigidez y el dolor cervical (17).
El mecanismo exacto por el cual la TMS ejerce sus efectos en las distonías no se comprende completamente, pero se cree que la estimulación magnética induce cambios electroquímicos en el cerebro que modulan la excitabilidad neuronal y promueven la plasticidad sináptica.
Esto puede ayudar a restaurar la función motora y reducir los síntomas de las distonías. Investigaciones a largo plazo han mostrado que los beneficios de la TMS pueden ser sostenidos durante meses o incluso años.
En un estudio de seguimiento de más de 30 meses, el 42% de los pacientes que recibieron TMS continuaron experimentando mejoría significativa y continua en sus síntomas. Esto sugiere que la TMS no solo proporciona alivio temporal, sino que también puede tener efectos duraderos en el manejo de las distonías (18).
Conclusiones.
La Estimulación Magnética Transcraneal (TMS) ha demostrado ser una herramienta prometedora y efectiva en el tratamiento de las distonías. Los estudios recientes han mostrado que la TMS puede inducir cambios electroquímicos en áreas específicas del cerebro, lo que resulta en una reducción significativa de los síntomas de las distonías.
En particular, la TMS ha sido efectiva en el tratamiento de las distonías focales, como el blefaroespasmo y el tortícolis espasmódico, mejorando la calidad de vida de los pacientes en un alto porcentaje. Además, la TMS es una terapia no invasiva, lo que la hace una opción segura y bien tolerada por los pacientes.
En resumen, la TMS representa un avance significativo en el tratamiento de las distonías, ofreciendo una alternativa efectiva y segura para aquellos que no responden adecuadamente a los tratamientos tradicionales.
Referencias bibliográficas.
1. Tratamiento de las distonías faciales con estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) - Guttmann Barcelona Life. Disponible en: https://barcelonalife.guttmann.com/es/tratamientos/tratamiento-de-lasdistonias-faciales-con-estimulacion-magnetica-transcraneal-repetitivaemtr/. Consultado: 13 de noviembre de 2024.
2. Distonía: aspectos históricos | Asociación Distonía España · ALDE. Disponible en: https://alde.es/distonia-historia. Consultado: 13 de noviembre de 2024.
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4. Distonía. Disponible en: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/09/1021066/distonia.pdf. Consultado: 13 de noviembre de 2024.
5. Distonías. En: Trastornos neurológicos. MSD Manual Profesional. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornosneurol%C3%B3gicos/trastornos-del-movimiento-ycerebelosos/diston%C3%ADas. Consultado: 13 de noviembre de 2024.
6. Distonía. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseasesconditions/dystonia/symptoms-causes/syc-20350480. Consultado: 13 de noviembre de 2024.
7. Distonía. En: Enfermedades y tratamientos. CUN. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/distonia. Consultado: 13 de noviembre de 2024.
8. Distonía. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseasesconditions/dystonia/diagnosis-treatment/drc-20350484. Consultado: 13 de noviembre de 2024.
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