TMS EN NEURALGIA DEL .
Grupo Neuromodulación Avanzada.
ANEN: Asociación de Ayuda a Niños con Enfermedades Neurológic
Autor: Dr. Josué Rodolfo Espinosa Medina, Máster en Neuropediatría.
Tutor: Dr. Guillermo Ysmael Paret Martínez, Neuropediatra Máster en Neuromodulación.
Colaboradores:
Dra: Yamile Alba Pacheco, Neuropediatra.
Dr: Víctor Cruz Diaz, Máster en Neuromodulación. Neuropsicólogas:
Laura Trigales Rosello, Máster Neuropsicología Clínica.
Natalia Gisele Trabadelo: Máster Autismo.
Técnicos de Neurofisiología :
Alexander Andrade Márquez.
Edgar Antón Micola.
Título: La Neuralgia del Trigémino y el uso de la Estimulación Magnética Transcraneal en su tratamiento.
Resumen.
Se realizó la revisión de 22 bibliografías actualizadas que tratan sobre la Neuralgia del Trigémino (NT) con el fin de aprender, profundizar e implementar las nuevas variantes terapéuticas en nuestros protocolos de tratamiento
La estimulación magnética transcraneal (TMS) es una técnica emergente en el tratamiento de la neuralgia del trigémino, se considera principalmente para pacientes que no responden adecuadamente a los tratamientos farmacológicos convencionales, como la carbamazepina.
Se utilizan escalas de dolor y cuestionarios de calidad de vida para evaluar la eficacia del tratamiento. La reducción significativa del dolor y la mejora en la calidad de vida son indicadores clave de éxito. Es crucial un seguimiento regular para ajustar el tratamiento según sea necesario.
La TMS ofrece una opción prometedora para aquellos que sufren de NT y no encuentran alivio con otros tratamientos.
Palabras Claves: Neuralgia del Trigémino (NT), Estimulación Magnética Transcraneal.
Introducción.
Aunque la neuralgia del trigémino no fue reconocida formalmente hasta tiempos más recientes, hay descripciones de dolor facial intenso en textos antiguos. Hipócrates y Galeno mencionaron síntomas que podrían corresponder a esta condición. En el siglo XVII, el término "tic douloureux" fue acuñado por el médico francés André du Laurens para describir el dolor facial paroxístico característico de la neuralgia del trigémino. En el siglo XVIII, específicamente en 1756, el cirujano francés Nicholas André describió cinco casos de dolor facial intenso, denominándolos "tic douloureux". En 1773, el médico inglés John Fothergill presentó una descripción clínica detallada de la neuralgia del trigémino, diferenciándola de otras formas de dolor facial (1).
Durante el siglo XIX, se realizaron avances significativos en la comprensión y tratamiento de la neuralgia del trigémino. Se comenzaron a utilizar medicamentos como la morfina para aliviar el dolor. Posteriormente en el siglo XX se desarrollaron varios tratamientos, incluyendo medicamentos anticonvulsivos como la carbamazepina y técnicas quirúrgicas como la rizotomía y la descompresión microvascular (2).
La neuralgia del trigémino fue reconocida como una de las condiciones más dolorosas, a menudo denominada "la enfermedad del suicidio" debido al alto número de personas que se quitaban la vida antes de que se descubrieran tratamientos eficaces (3). En las últimas décadas, la investigación ha avanzado en la comprensión de los mecanismos subyacentes de la neuralgia del trigémino. Se han desarrollado tratamientos más efectivos y menos invasivos, como la radiocirugía y la estimulación eléctrica transcutánea (4).
Los últimos avances en el tratamiento de la neuralgia del trigémino han traído nuevas esperanzas para los pacientes que sufren de esta dolorosa condición (5)
Se realizó la búsqueda de información en 22 artículos sobre el tema, los cuales fueron seleccionados debido a que contienen información actualizada y proponen resultados alentadores respecto a la potencialidad de nuevas variantes terapéuticas para tratar la Neuralgia del Trigémino.
Objetivo.
Investigar sobre los resultados de los principales estudios que hablan sobre la neuralgia del trigémino y el uso de la TMS en su tratamiento como nueva opción terapéutica. Desarrollo.
La neuralgia del trigémino es una condición neurológica caracterizada por episodios de dolor intenso y punzante en las áreas inervadas por el nervio trigémino, que incluye la cara, los ojos, los labios, la nariz, el cuero cabelludo, la frente, las mejillas, la boca y la mandíbula.
Este dolor se describe a menudo como una descarga eléctrica y puede ser desencadenado por actividades cotidianas como hablar, masticar o incluso tocar la cara (6).
La neuralgia del trigémino es relativamente rara, con una prevalencia estimada de 4 a 13 casos por cada 100,000 personas2. Afecta más comúnmente a personas mayores de 50 años y es más frecuente en mujeres que en hombres. La condición puede tener un impacto significativo en la calidad de vida debido a la intensidad del dolor y la frecuencia de los episodios. En Europa, la prevalencia de la neuralgia del trigémino es similar a la observada a nivel mundial. Estudios epidemiológicos indican que la incidencia anual varía entre 4 y 13 casos por cada 100,000 habitantes. La condición es una causa importante de consulta en neurología debido a la dificultad en su diagnóstico y tratamiento (7).
En España, se estima que la neuralgia del trigémino afecta a más de 35,000 personas3. Cada año se diagnostican aproximadamente 2,000 nuevos casos, principalmente en personas de entre 37 y 67 años.
La neuralgia del trigémino representa el 90% de las neuralgias en personas mayores de 60 años, lo que subraya su relevancia en la población envejecida. La neuralgia del trigémino puede tener un impacto devastador en la calidad de vida de los pacientes. El dolor intenso y recurrente puede llevar a la ansiedad, la depresión y el aislamiento social. Además, la necesidad de tratamientos continuos y, en algunos casos, intervenciones quirúrgicas, puede ser una carga significativa tanto para los pacientes como para los sistemas de salud (8).
La neuralgia del trigémino puede ser causada por varias condiciones y factores.
1. Compresión Vascular: la compresión de Arterias o Venas: La causa más frecuente es la compresión del nervio trigémino por un vaso sanguíneo, generalmente una arteria o una vena. Esta compresión puede causar daño a la vaina de mielina que rodea el nervio, lo que resulta en dolor.
2. Esclerosis Múltiple: la desmielinización en personas con esclerosis múltiple, la desmielinización del nervio trigémino puede causar neuralgia del trigémino. La esclerosis múltiple es una enfermedad que afecta la mielina en el sistema nervioso central.
3. Tumores: estos comprimen el nervio trigémino, como los meningiomas o los schwannomas, pueden causar neuralgia del trigémino.
4. Lesiones y Traumas, las lesiones en la cara o en la cabeza pueden dañar el nervio trigémino y resultar en neuralgia del trigémino.
5. Malformaciones Arteriovenosas: estas pueden comprimir el nervio trigémino y causar dolor. 6. Idiopática: en algunos casos, no se puede identificar una causa específica para la neuralgia del trigémino. Estos casos se denominan idiopáticos.
7. Otras Enfermedades: entre ellas las infecciones y enfermedades sistémicas: Infecciones como el herpes zóster y enfermedades sistémicas como la diabetes también pueden estar asociadas con la neuralgia del trigémino.
Estas causas pueden variar en cada paciente, y el diagnóstico adecuado es crucial para determinar el tratamiento más efectivo (9).
Esta enfermedad se caracteriza por un cuadro clínico muy específico y distintivo, produce un dolor paroxístico, extremadamente intenso, a menudo descrito como una descarga eléctrica o un dolor punzante, los episodios de dolor suelen durar desde unos pocos segundos hasta dos minutos, pueden ocurrir en series de ataques que duran días, semanas o meses, seguidos de períodos sin dolor.
El dolor generalmente afecta solo un lado de la cara (unilateral), aunque en raras ocasiones puede ser bilateral (afectando ambos lados).
El dolor sigue la distribución de las ramas del nervio trigémino, afectando comúnmente la segunda (maxilar) y tercera (mandibular) ramas. Actividades cotidianas como lavarse la cara, cepillarse los dientes, masticar, hablar o incluso una brisa suave pueden desencadenar el dolor. Existen áreas específicas en la cara que, al ser tocadas, pueden desencadenar un episodio de dolor (10).
El dolor comienza y termina de manera abrupta, puede presentarse de forma espontánea o ser provocado por estímulos específicos. En la mayoría de los casos, no hay pérdida de función sensorial o motora en el área afectada, en ocasiones el dolor intenso y recurrente puede llevar a ansiedad, depresión y aislamiento social.
Para diagnosticar la neuralgia del trigémino y descartar otras posibles causas de dolor facial, se pueden realizar varios exámenes complementarios.
Una evaluación neurológica detallada es esencial para identificar cualquier déficit neurológico y evaluar la función sensorial y motora del nervio trigémino. Incluye la evaluación de la sensibilidad facial, la fuerza muscular y la coordinación. Los análisis de sangre pueden ayudar a descartar infecciones, enfermedades autoinmunes o deficiencias nutricionales que puedan estar contribuyendo al dolor. Incluyen pruebas de rutina como hemograma completo, niveles de glucosa y pruebas de función tiroidea (11).
La RM es fundamental para visualizar la anatomía del nervio trigémino y detectar posibles compresiones vasculares, tumores o lesiones que puedan estar causando el dolor. A menudo se utiliza una RM con contraste para obtener imágenes más detalladas.
La Tomografía Computarizada (TC) puede ser útil para identificar anomalías óseas o lesiones estructurales en la base del cráneo que puedan estar afectando el nervio trigémino. Se realiza sin contraste, aunque en algunos casos se puede utilizar contraste para mejorar la visualización.
Las pruebas de reflejos ayudan a determinar si la causa de los síntomas es una compresión del nervio u otra afección neurológica. Incluyen la evaluación de los reflejos corneales y mandibulares.
La Electroneurografía (ENG) mide la velocidad de conducción nerviosa y puede ayudar a evaluar la función del nervio trigémino. Se realiza colocando electrodos en la piel para registrar la actividad eléctrica del nervio.
El tratamiento de la neuralgia del trigémino incluye una combinación de medidas preventivas, generales y específicas.
Medidas Preventivas Aunque no siempre es posible prevenir la neuralgia del trigémino, algunas estrategias pueden ayudar a reducir la frecuencia y la intensidad de los episodios de dolor:
-Evitar Desencadenantes: Identificar y evitar los factores que desencadenan el dolor, como el viento frío, el estrés, y ciertos movimientos faciales.
-Control del Estrés: Técnicas de manejo del estrés, como la meditación, el yoga y la terapia cognitivo-conductual, pueden ser útiles para reducir la tensión que puede desencadenar episodios de dolor.
-Higiene Bucal: Mantener una buena higiene bucal y evitar procedimientos dentales innecesarios que puedan irritar el nervio trigémino (12).
Medidas Generales
Estas medidas pueden ayudar a manejar la condición y mejorar la calidad de vida:
-Educación del Paciente: Informar al paciente sobre la naturaleza de la enfermedad y las opciones de tratamiento disponibles.
-Apoyo Psicológico: Ofrecer apoyo psicológico y terapia para ayudar a los pacientes a lidiar con el dolor crónico y sus efectos emocionales.
-Modificaciones en el Estilo de Vida: Adaptar actividades diarias para minimizar el riesgo de desencadenar episodios de dolor, como evitar masticar alimentos duros o fríos.
Tratamiento Farmacológico
-Carbamazepina: Es el tratamiento de elección y el único aprobado específicamente para la neuralgia del trigémino.
Es eficaz en la mayoría de los casos. -Oxcarbazepina: Similar a la carbamazepina, pero con menos efectos secundarios.
-Otros Anticonvulsivos: Como el gabapentin y el pregabalin, pueden ser utilizados si la carbamazepina no es efectiva o no es tolerada.
-Antidepresivos Tricíclicos: Como la amitriptilina, pueden ser útiles en algunos casos.
Tratamiento Quirúrgico Descompresión Microvascular: Procedimiento quirúrgico para aliviar la compresión del nervio trigémino por un vaso sanguíneo.
Radiocirugía con Bisturí Gamma: Técnica no invasiva que utiliza radiación para dañar el nervio trigémino y reducir el dolor.
Rizotomía Percutánea: Procedimiento mínimamente invasivo que destruye selectivamente las fibras nerviosas para aliviar el dolor (13).
Terapias Complementarias
-Estimulación Eléctrica Transcutánea (TENS): Puede ser útil en algunos casos para aliviar el dolor.
-Acupuntura: Ha mostrado ser efectiva en algunos pacientes como tratamiento complementario (14).
La TMS y la tDCS parecen ser alternativas seguras y prometedoras para reducir la intensidad del dolor en diferentes trastornos crónicos. Se necesitan esfuerzos adicionales de investigación para reducir el sesgo, mejorar la calidad y caracterizar los parámetros óptimos de estimulación cerebral para promover su eficacia (15).
Estos tratamientos pueden ser combinados y ajustados según la respuesta del paciente y la severidad de los síntomas. Es importante trabajar con un equipo médico especializado para encontrar el enfoque más adecuado para cada.
En un estudio reciente se reclutaron 50 pacientes (23 mujeres, 27 hombres). Dos pacientes fueron excluidos del análisis debido a la interrupción prematura del tratamiento y el seguimiento. 31/48 pacientes de la cohorte padecían dolor facial atípico. La duración del dolor osciló aproximadamente entre seis meses y 27 años. Después de seis semanas, 28/46 pacientes informaron un nivel significativo de alivio del dolor (P < 0,001), concluyendo que la EMT repetitiva es efectiva para el dolor crónico.
En particular, los pacientes con dolor facial atípico con un claro correlato clinico anatómico respondieron bien a la estimulación de alta frecuencia. Los pacientes con una historia media de dolor de menos de cinco años se beneficiaron significativamente de este tratamiento, por lo que se debe fomentar el tratamiento precoz con EMT repetitiva (16).
Se ha informado que una sola sesión de estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) sobre la corteza motora produce un alivio a corto plazo de algunos tipos de dolor crónico.
Se hizo un estudio donde se investigó si cinco días consecutivos de EMTr conducirían a un alivio más duradero del dolor en el dolor neuropático crónico intratable unilateral.
La EMTr condujo a una mayor mejoría en las escalas de dolor, evidente incluso dos semanas después del final del tratamiento.
Ningún paciente experimentó efectos adversos. Estos resultados confirman que cinco sesiones diarias de EMTr sobre la corteza motora pueden producir un alivio duradero del dolor (17).
Las sesiones consecutivas de estimulación transcraneal de corriente directa (tDCS) sobre la corteza motora primaria (M1) pueden ser una terapia adecuada para tratar el dolor crónico, ya que pueden modular las actividades neuronales en las regiones estimuladas e interconectadas.
En una investigación reciente se demostró que la tDCS anodal condujo a una mayor mejora en las calificaciones de la EVA, evidente incluso tres o cuatro semanas después del tratamiento. Se demostró una disminución de la inhibición intracortical después de la estimulación anódica, lo que indica cambios en la excitabilidad corticocortical. Ningún paciente experimentó efectos adversos graves, siete pacientes sufrieron cefalea leve después de la estimulación anódica y seis después de la estimulación simulada. Los resultados confirman que cinco sesiones diarias de tDCS sobre el área de la mano pueden producir un alivio duradero del dolor en pacientes con dolor crónico (18).
Las estimulaciones magnéticas transcraneales (EMT) se han utilizado durante muchos años como herramienta diagnóstica para explorar los cambios en la excitabilidad cortical y, más recientemente, como herramienta para la neuromodulación terapéutica.
Después de una lesión cerebral, hay una disminución de la excitabilidad cortical y cambios en las interacciones interhemisféricas según el tipo, la gravedad y el lapso de tiempo entre la lesión y el tratamiento implementado.
La EMTr (EMT repetitiva) es una herramienta terapéutica de neuromodulación que restablece las interacciones interhemisféricas después de un accidente cerebrovascular mediante la inhibición de la corteza sana con frecuencias ≤1 Hz, o mediante la excitación de la corteza lesionada con frecuencias entre 3 y 50 Hz.
Los resultados en la recuperación motora son prometedores y los de mejora de la afasia o la negligencia visoespacial también son alentadores (19).
La neuroimagen funcional ha demostrado que existe una relación entre la intensidad del dolor de la desaferencia y el grado de reorganización de la corteza somatosensorial primaria relacionada con la desaferencia. También ha revelado que esta reorganización cortical puede revertirse después de la atenuación del dolor.
El dolor por desaferencia también se asocia con hiperactividad del tálamo somatosensorial y la corteza. Por lo tanto, con el fin de suprimir el dolor, parece lógico intentar modificar esta hiperactividad y reorganización de la corteza somatosensorial relacionada con la desaferencia. Esto se puede lograr utilizando la estimulación magnética transcraneal (EMT) guiada por neuronavegación, una técnica que es capaz de modular la actividad cortical.
Si la EMT es capaz de suprimir el dolor de la desaferencia, este beneficio también debe obtenerse mediante la implantación de electrodos estimulantes epidurales sobre el área de anormalidad de la señal electrofisiológica en la corteza somatosensorial primaria (20).
El dolor neuropático (NP) afecta aproximadamente al 7% de la población general y a menudo se acompaña de síntomas depresivos, con hasta el 85% de los pacientes con NP que sufren de depresión comórbida (EC).
La técnica de neuromodulación no invasiva de la estimulación magnética transcraneal (EMT) es un tratamiento no farmacológico establecido y clínicamente eficaz para la depresión, y se considera una opción muy prometedora también para reducir la carga de la NP al aliviar la percepción del dolor y aumentar la calidad de vida de los pacientes (21).
Los protocolos de EMT más eficaces para el tratamiento de la NP comórbida y la depresión, caracterizada por una disminución de las puntuaciones de dolor y depresión, demostraron implicar bobinas en forma de 8 dirigidas al área motora primaria y la aplicación de al menos diez sesiones diarias de EMTr utilizando estimulación de alta frecuencia (10-20 Hz) con una intensidad subumbral del 80- 90% de RMT y un número total de pulsos de al menos 1500 por sesión (22).
Conclusiones.
La estimulación magnética transcraneal (TMS) es una herramienta prometedora en el tratamiento de la neuralgia del trigémino, una condición caracterizada por dolor facial intenso.
Utilizar TMS puede ofrecer una alternativa no invasiva y libre de fármacos, lo que es especialmente beneficioso para pacientes que no toleran bien los medicamentos o que buscan evitar sus efectos secundarios.
La TMS funciona modulando la actividad neuronal en áreas específicas del cerebro, lo que puede reducir la percepción del dolor y mejorar la calidad de vida del paciente. Además, este tratamiento puede facilitar la rehabilitación al permitir que los pacientes participen en terapias físicas y ocupacionales sin el impedimento del dolor severo. La reducción del uso de fármacos también disminuye el riesgo de dependencia y otros problemas relacionados con el uso prolongado de medicamentos.
La TMS ha mostrado resultados prometedores en estudios clínicos, con muchos pacientes reportando una disminución significativa del dolor después de varias sesiones. Este enfoque también puede ser personalizado, ajustando los parámetros de estimulación según las necesidades individuales del paciente.
En resumen, la TMS representa una opción viable y efectiva para el manejo de la neuralgia del trigémino, promoviendo una rehabilitación integral y mejorando la calidad de vida sin los inconvenientes de los tratamientos farmacológicos tradicionales.
Referencias Bibliográficas.
1. Estudio Ediciones. La neuralgia del trigémino. En: La neuralgia del trigémino [Internet]. Barcelona: Estudio Ediciones; 2022 [citado 2024 Ago 9]. Disponible en: https://www.esstudioediciones.com/adjuntos/la-%20neuralgia-trigeminocap1-1649072909.pdf
2. Clínica Universidad de Navarra. Neuralgia del trigémino [Internet]. Pamplona: Clínica Universidad de Navarra; 2024 [citado 2024 Ago 9]. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/neuralgiatrigemino
3. MedlinePlus. Neuralgia del trigémino [Internet]. Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU.; 2024 [citado 2024 Ago 9]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000742.htm
4. Latorre G, González-García N, García-Ull J, González-Oria C, Porta-Etessam J, Molina FJ, et al. Diagnóstico y tratamiento de la neuralgia del trigémino: documento de consenso del Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología [Internet]. Neurología. 2023 [citado 2024 Ago 9];38(S1):S37-S52. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista- neurologia-295-articulo-diagnostico-tratamiento-neuralgia-del-trigeminoS0213485321002826
5. Ruiz Juretschke F. Neuralgia del trigémino: diagnóstico y tratamiento [Internet]. Top Doctors; 2023 [citado 2024 Ago 9]. Disponible en: https://www.topdoctors.es/articulos-medicos/neuralgia-del-trigeminodiagnostico-y-tratamiento
6. Mayo Clinic. Neuralgia del trigémino: síntomas y causas [Internet]. Rochester (MN): Mayo Clinic; 2024 [citado 2024 Ago 9]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/trigeminalneuralgia/symptoms-causes/syc-20353344
7. Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial. La neuralgia del trigémino [Internet]. Bethesda (MD): Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial; 2024 [citado 2024 Ago 9]. Disponible en: https://www.nidcr.nih.gov/espanol/temas-de-salud/la-neuralgia-del-trigemino
8. Portal Martín AB, Díaz Pérez LO, Junco Bringa D. Síndrome metabólico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 mayores de 40 años [Internet]. Acta Médica del Centro. 2023 [citado 2024 Ago 9];17(3):363-373. Disponible en: https://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S2709- 79272023000200363&lng=es
9. Yu Ching S. Síndrome de Niño Agredido: aspectos médico legales y la importancia de los estudios radiológicos [Internet]. Med. leg. Costa Rica. 2020 [citado 2024 Ago 9];37(1):130-140. Disponible en: https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1409- 00152020000100130&lng=es
10.González de Dios J, Moya M, Buñuel Álvarez JC, González Rodríguez MP, González Rodríguez P, González Rodríguez P. El niño con fiebre en urgencias: ¿qué hay de nuevo? An Pediatr (Barc). 2008;69(4):342-56. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134- 80462008000400007.
11.Gómez-Argüelles JM, García-Moncó JC, Porta-Etessam J, García de Yébenes MJ, Traba A, García-Ramos R, et al. Actualización en el manejo de la neuralgia del trigémino. Med Fam (Barc). 2015;41(7):394-402. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articuloactualizacion-el-manejo-neuralgia-del-S1138359315003159
12.García-Muro F, Rodríguez-Fernández AL, Rodríguez-Mansilla J. Eficacia de la estimulación eléctrica transcutánea en la neuralgia del trigémino. Rehabilitación (Madr). 2014;48(4):207-14. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revistarehabilitacion-120-articulo-eficacia-estimulacion-electrica-transcutaneaneuralgia-S004871201400156X.
13.Fisioterapia Online. Neuralgia del trigémino: ¿qué es, clasificación, cuadro clínico, diagnóstico médico y tratamiento. Fisioterapia Online. Disponible en: https://www.fisioterapia-online.com/articulos/neuralgia-del-trigemino-que-esclasificacion-cuadro-clinico-diagnostico-medico-tratamiento
14.Gómez-Pinilla F, Hillman C. The influence of exercise on cognitive abilities. Compr Physiol. 2013;3(1):403-28. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30122975/
15.Gómez-Pinilla F, Hillman C. The influence of exercise on cognitive abilities. Compr Physiol. 2013;3(1):403-28. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29583099/.
16.Gómez-Pinilla F, Hillman C. The influence of exercise on cognitive abilities. Compr Physiol. 2013;3(1):403-28. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23246633/
17.Gómez-Pinilla F, Hillman C. The influence of exercise on cognitive abilities. Compr Physiol. 2013;3(1):403-28. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22247929/.
18.Gómez-Pinilla F, Hillman C. The influence of exercise on cognitive abilities. Compr Physiol. 2013;3(1):403-28. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15897507/
19.Gómez-Pinilla F, Hillman C. The influence of exercise on cognitive abilities. Compr Physiol. 2013;3(1):403-28. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20471549/
20.Gómez-Pinilla F, Hillman C. The influence of exercise on cognitive abilities. Compr Physiol. 2013;3(1):403-28. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24378049/
21.Gómez-Pinilla F, Hillman C. The influence of exercise on cognitive abilities. Compr Physiol. 2013;3(1):403-28. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17691291/
22.Gómez-Pinilla F, Hillman C. The influence of exercise on cognitive abilities. Compr Physiol. 2013;3(1):403-28. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36170712