TMS EN ICTUS Y ACV
Grupo Neuromed Avanzada.
Asociación de Ayuda a Niños con Enfermedades Neurológicas.
Autor: Dr. Josué Rodolfo Espinosa Medina, Máster en Neuropediatría.
Tutor: Dr. Guillermo Ysmael Paret Martínez, Neuropediatra.
Colaboradores:
Dra: Yamile Alba Pacheco: Neuropediatra.
Dr: Víctor Cruz Diaz: Máster en Neuromodulación.
Neuropsicólogas:
Laura Trigales Rosello: Máster Neuropsicología Clínica.
Natalia Gisele Trabadelo: Máster Autismo.
Técnicos de Neurofisiología para niños TEA:
Alexander Andrade Márquez.
Edgar Antón Micola.
Título: La Estimulación Magnética Transcraneal Repetitiva en el tratamiento de
pacientes con Ictus.
Resumen.
Se realizó la búsqueda de información en 38 de las bibliografías más actuales sobre la Enfermedad Cerebrovascular, específicamente los ictus, con el propósito de profundizar en el tema y buscar nuevas oportunidades terapéuticas y rehabilitadoras.
La TMS (Estimulación Magnética Transcraneal),ha demostrado ser efectiva en la mejora de la función cognitiva en pacientes post-ictus. Estudios con TMS y electroencefalografía (TMS-EEG) concurrentes han mostrado que la TMS puede proporcionar información valiosa sobre la reorganización intracortical en pacientes con ictus crónico, lo que puede ayudar a entender mejor la neuroplasticidad post-ictus.
La estimulación de la corteza motora primaria puede ayudar a recuperar la función motora afectada por el ictus.
En resumen la TMS es una técnica prometedora y segura para la rehabilitación de pacientes con ictus, mejorando la función cognitiva y motora, y promoviendo la neuroplasticidad post-ictus. Su uso combinado con otras terapias puede maximizar la recuperación de los pacientes.
Palabras Claves: Enfermedad Cerebrovascular, Ictus, Estimulación Magnética Transcraneal
Introducción.
El ictus, también conocido como accidente cerebrovascular, tiene una historia rica y compleja. A lo largo de los siglos, la comprensión y el tratamiento del ictus han evolucionado significativamente (1).
En la antigüedad, el ictus se conocía como "apoplejía". Hipócrates, el famoso médico griego, fue uno de los primeros en describir esta condición. Durante la Edad Media, el tratamiento era rudimentario y se basaba en prácticas como la sangría y el uso de hierbas.
A finales del siglo XIX y principios del XX, el ictus seguía siendo una enfermedad grave y mal comprendida. Los tratamientos eran limitados y a menudo ineficaces. Se utilizaban métodos como la sangría, sedantes y la estimulación galvánica (2).
A mediados del siglo XX, la comprensión del ictus comenzó a mejorar gracias a estudios como el Framingham Heart Study, que identificó factores de riesgo cardiovascular.
En los años 60, el término "stroke" comenzó a reemplazar a "apoplejía" en el ámbito anglosajón, y más tarde se adoptó el término "ictus" en español (3).
En las últimas décadas, los avances en el diagnóstico y tratamiento del ictus han sido notables. La introducción de la alteplasa, un activador recombinante del plasminógeno tisular (rtPA), revolucionó el tratamiento del ictus isquémico al permitir la recanalización de los vasos sanguíneos obstruidos. Además, las técnicas de imagen avanzadas y los tratamientos endovasculares han mejoradosignificativamente las tasas de supervivencia y recuperación (4).
Estos avances han transformado el manejo del ictus, convirtiéndolo de una enfermedad con alta mortalidad a una condición tratable con intervenciones rápidas y efectivas.
En la comunidad científica, el ictus es un tema de gran interés y estudio debido a su impacto significativo en la salud pública (5).
El ictus es una de las principales causas de muerte y discapacidad en todo el mundo. En España, es la segunda causa de muerte y la primera en mujeres. Se reconocen múltiples factores de riesgo, incluyendo hipertensión, diabetes, tabaquismo, obesidad y sedentarismo. La prevención y el control de estos factores son esenciales para reducir la incidencia del ictus. Los avances en técnicas de imagen y tratamientos como la trombólisis y la trombectomía mecánica han mejorado significativamente las tasas de supervivencia y recuperación. La rehabilitación integral y multidisciplinar es crucial para la recuperación de los pacientes. Esto incluye fisioterapia, terapia ocupacional y apoyo psicológico (6).
Existe un consenso general sobre la importancia de la atención temprana y la rápida intervención en casos de ictus. El concepto de "tiempo es cerebro" destaca la necesidad de actuar rápidamente para minimizar el daño cerebral. La comunidad científica está de acuerdo en la necesidad de estrategias de prevención que aborden los factores de riesgo modificables, como la hipertensión y el tabaquismo. Hay un consenso sobre la eficacia de tratamientos como la trombólisis intravenosa y la trombectomía mecánica en la fase aguda del ictus (7).
Existen debates sobre la extensión de las ventanas terapéuticas para tratamientos como la trombectomía mecánica. Algunos estudios sugieren beneficios más allá de las 6 horas tradicionales, mientras que otros son más conservadores. La disponibilidad y el acceso a tratamientos avanzados pueden variar significativamente entre regiones y países, lo que genera disparidades en los resultados de los pacientes. Aunque se reconoce la importancia de la rehabilitación, hay diferentes enfoques y opiniones sobre las mejores prácticas y la duración óptima de los programas de rehabilitación (8).
Se realizó la consulta de 38 artículos de los más actualizados en el tema en el ámbito internacional y nacional, los cuales fueron estudiados y analizados a profundidad obteniéndose resultados alentadores respecto a la potencialidad de as variantes terapéuticas disponibles (9).
Objetivo.
Recopilar información sobre los resultados de los principales estudios que tratan sobre el uso de la TMS en el tratamiento del Ictus, debido a su alta incidencia dentro de las formas de Enfermedad Cerebrovascular.
Desarrollo.
El ictus, también conocido como Accidente Cerebrovascular (ACV), es una condición médica grave que ocurre cuando el flujo de sangre a una parte de cerebro se interrumpe o se reduce, privando al tejido cerebral de oxígeno y nutrientes esenciales. Esto puede causar daño cerebral y afectar diversas funciones corporales (10).
Es una de las principales causas de muerte y discapacidad a nivel mundial. Cada año, aproximadamente 15 millones de personas sufren un ictus, de las cuales 5 millones mueren y otros 5 millones quedan permanentemente discapacitados. La incidencia y prevalencia del ictus varían considerablemente entre regiones, influenciadas por factores como la genética, el estilo de vida y el acceso a la atención médica.
En Europa, el ictus es la segunda causa de muerte y la primera causa de discapacidad en adultos. La prevalencia de ictus en Europa es aproximadamente del 9.2% 2 . La incidencia ajustada por edad se sitúa en torno a 191.9 por 100,000 personas-año. La incidencia y prevalencia tienden a ser mayores en los países del norte de Europa en comparación con los del sur (11).
En España, el ictus es una de las principales causas de muerte y la primera causa de discapacidad en adultos. La incidencia de ictus en España es de aproximadamente 149.5 casos por cada 100,000 habitantes al año. La prevalencia es del 5.7%, siendo ligeramente menor que en otros países europeos. La tasa de mortalidad por ictus ha disminuido en las últimas décadas gracias a mejoras en la prevención y el tratamiento, pero sigue siendo una preocupación importante de salud pública. Estos datos subrayan la importancia de la prevención, el diagnóstico temprano y el tratamiento eficaz del ictus para reducir su impacto (12).
Conocer los factores de riesgo es crucial para la prevención y el manejo del ictus.
Adoptar un estilo de vida saludable y controlar las condiciones médicas subyacentes puede reducir significativamente el riesgo de sufrir un ictus, estos se dividen en modificables y no modificables (13).
Modificables
1. Hipertensión: Es el factor de riesgo más importante y puede predisponer tanto a infartos como a hemorragias cerebrales.
2. Diabetes: Incrementa significativamente el riesgo de ictus, especialmente si se combina con hipertensión.
3. Tabaquismo: Aumenta el riesgo de infarto y hemorragia cerebral. Dejar de fumar reduce este riesgo con el tiempo.
4. Colesterol Elevado: La hipercolesterolemia aumenta la probabilidad de sufrir ictus isquémico.
5. Obesidad y Sedentarismo: Especialmente la obesidad abdominal, incrementa el riesgo de ictus en hombres y mujeres.
6. Consumo de Alcohol y Drogas: Está asociado a un mayor riesgo de infarto y hemorragia cerebral (14)-.
No Modificables
1. Edad: El riesgo de ictus aumenta con la edad, especialmente a partir de los 55 años.
2. Género: Los hombres tienen un mayor riesgo de ictus que las mujeres, aunque esta relación se invierte en personas mayores de 80 años.
3. Antecedentes Familiares: Tener familiares que han sufrido un ictus aumenta el riesgo personal.
4. Etnia: Algunos grupos, como los afroamericanos y los hispanos, tienen un mayor riesgo de ictus (15).
Causas del Ictus
1. Ictus Isquémico: Ocurre cuando un coágulo bloquea una arteria que suministra sangre al cerebro.
Las causas pueden incluir:
o Trombosis: Formación de un coágulo en una arteria cerebral, también conocido como Infarto Cerebral Aterotrombótico.
o Embolia: Un coágulo que se forma en otra parte del cuerpo y viaja al cerebro, también conocido como Infarto Cerebral Cardioembólico (16).
2. Ictus Hemorrágico: Se produce cuando un vaso sanguíneo en determinada localización del encéfalo se rompe o se fisura, causando sangrado. Las causas pueden incluir:
o Hipertensión: Presión arterial alta que debilita las paredes de los vasos sanguíneos.
o Aneurismas: Dilataciones anormales en las paredes de los vasos sanguíneos que pueden romperse (17).
El cuadro clínico del ictus puede variar significativamente dependiendo de la localización de la lesión en el cerebro.
Ictus en la Arteria Cerebral Media (ACM).
Hemisferio Dominante (generalmente el izquierdo):
o Afasia: Dificultad para hablar o entender el lenguaje.
o Hemiparesia: Debilidad en el lado derecho del cuerpo.
o Hemianopsia Homónima: Pérdida de la visión en el mismo lado de
ambos ojos.
o Apraxia: Dificultad para realizar movimientos coordinados (18).
Hemisferio No Dominante (generalmente el derecho):
o Heminegligencia: Falta de atención a la mitad izquierda del espacio.
o Hemiparesia: Debilidad en el lado izquierdo del cuerpo.
o Hemianopsia Homónima: Pérdida de la visión en el mismo lado de ambos ojos.
o Alteraciones Espaciales: Dificultad para percibir la relación espacial entre objetos (19).
Ictus en la Arteria Cerebral Anterior (ACA).
Debilidad en la Pierna Contralateral: Más pronunciada que en el brazo.
Incontinencia Urinaria: Dificultad para controlar la vejiga.
Apraxia de la Marcha: Dificultad para iniciar y coordinar el movimiento al caminar.
Alteraciones del Comportamiento: Cambios en la personalidad y la motivación (20).
Ictus en la Arteria Cerebral Posterior (ACP)
Hemianopsia Homónima Contralateral: Pérdida de la visión en el mismo lado de ambos ojos.
Agnosia Visual: Incapacidad para reconocer objetos visualmente.
Alteraciones de la Memoria: Problemas para recordar información reciente.
Síndrome de Anton: Negación de la ceguera en pacientes con daño en la corteza visual (21).
Ictus en el Tronco Encefálico
Síndrome de Wallenberg: Dificultad para tragar, mareos, náuseas y pérdida de la sensibilidad en un lado de la cara y el lado opuesto del cuerpo.
Parálisis de Nervios Craneales: Afectación de los nervios que controlan los movimientos oculares, la masticación y la expresión facial.
Ataxia: Dificultad para coordinar los movimientos.
Hemiparesia o Tetraparesia: Debilidad en uno o ambos lados del cuerpo (22).
Ictus en el Cerebelo
Ataxia: Dificultad para coordinar los movimientos.
Vértigo: Sensación de mareo y pérdida del equilibrio.
Nistagmo: Movimientos involuntarios de los ojos.
Disartria: Dificultad para articular palabras (23).
Ictus Lacunar
Síndrome Motor Puro: Debilidad en un lado del cuerpo sin afectación sensorial.
Síndrome Sensorial Puro: Pérdida de la sensibilidad en un lado del cuerpo sin debilidad.
Ataxia Hemiparética: Combinación de debilidad y falta de coordinación en un lado del cuerpo (24).
Estos síntomas pueden variar en intensidad y combinación dependiendo de la
extensión y localización exacta del daño cerebral.
El diagnóstico y tratamiento temprano son cruciales para minimizar el daño y mejorar las posibilidades de recuperación.
El diagnóstico del ictus es una emergencia médica que requiere una evaluación rápida y precisa para determinar el tipo de ictus y la mejor estrategia de tratamiento.
Aquí te explico los pasos y las pruebas más comunes:
Evaluación Inicial
1. Historia Clínica y Examen Físico: El médico evalúa los síntomas del paciente, su historial médico y realiza un examen neurológico para identificar signos de ictus y determinar la localización probable del daño cerebral.
2. Escala de Ictus: Se utilizan escalas como la Escala de Ictus de Cincinnati o la Escala de Ictus de Los Ángeles para evaluar rápidamente la probabilidad de un ictus.
Pruebas de Imagen
1. Tomografía Computarizada (TC) Craneal: Es la prueba de imagen más común y se utiliza para diferenciar entre un ictus isquémico y hemorrágico. La TC puede detectar hemorragias, tumores y otras condiciones que pueden causar síntomas similares.
2. Resonancia Magnética (RM) Craneal: Proporciona imágenes más detalladas del cerebro y es especialmente útil para identificar áreas pequeñas de daño cerebral que pueden no ser visibles en una TC.
3. Angiografía por TC (Angio-TC): Permite visualizar los vasos sanguíneos del cerebro y detectar obstrucciones o aneurismas (25).
Pruebas Complementarias
1. Ecografía Doppler Carotídea: Evalúa el flujo sanguíneo en las arterias carótidas del cuello para detectar posibles estenosis o placas de aterosclerosis.
2. Ecocardiograma: Examina el corazón para identificar fuentes de émbolos que podrían haber viajado al cerebro y causado el ictus.
3. Electrocardiograma (ECG): Detecta arritmias cardíacas, como la fibrilación auricular, que pueden aumentar el riesgo de ictus.
4. Análisis de Sangre: Incluyen pruebas para medir los niveles de glucosa, colesterol, y otros marcadores que pueden influir en el riesgo de ictus.
Proceso de Diagnóstico
1. Activación del Código Ictus: En muchos lugares, se activa un protocolo de emergencia conocido como "Código Ictus" para asegurar que el paciente reciba atención inmediata y sea trasladado rápidamente a un hospital especializado.
2. Evaluación en el Hospital: Una vez en el hospital, se realizan las pruebas de imagen y complementarias mencionadas para confirmar el diagnóstico y determinar el tipo de ictus.
3. Tratamiento Inmediato: Dependiendo del tipo de ictus, se inicia el tratamiento adecuado, que puede incluir trombólisis intravenosa, trombectomía mecánica o cirugía para reparar vasos sanguíneos dañados (26).
El diagnóstico rápido y preciso es crucial para minimizar el daño cerebral y mejorar las posibilidades de recuperación del paciente.
Las complicaciones del ictus pueden ser variadas y afectar diferentes aspectos de la salud del paciente, entre ellas encontramos las complicaciones físicas, las cognitivo emocionales y las secundarias.
Complicaciones Físicas
1. Déficits Motores: Pérdida de fuerza o movimiento en una parte del cuerpo, generalmente en un lado (hemiparesia o hemiplejia). Esto puede afectar la capacidad para caminar, mover los brazos o realizar actividades diarias.
2. Alteraciones del Lenguaje:
o Afasia: Dificultad para hablar o entender el lenguaje.
o Disartria: Problemas para articular palabras debido a la debilidad muscular.
3. Problemas Sensitivos: Pérdida de sensibilidad, hormigueo o dolor en las áreas afectadas del cuerpo.
4. Espasticidad: Rigidez y contracción involuntaria de los músculos, lo que puede causar dolor y dificultad para mover las extremidades.
5. Trastornos Visuales: Pérdida de visión en un lado del campo visual (hemianopsia) o dificultad para mover los ojos.
6. Disfagia: Dificultad para tragar, lo que puede aumentar el riesgo de neumonía por aspiración.
7. Incontinencia Urinaria: Pérdida del control de la vejiga, que puede ser transitoria o persistente (27).
Complicaciones Cognitivas y Emocionales
1. Problemas Cognitivos: Dificultades con la memoria, la atención, el juicio y la resolución de problemas.
2. Depresión y Ansiedad: Es común que los pacientes experimenten cambios emocionales, incluyendo depresión y ansiedad, debido a las limitaciones físicas y la pérdida de independencia.
3. Cambios de Comportamiento: Alteraciones en la personalidad y el comportamiento, como irritabilidad, impulsividad o apatía.
Complicaciones Secundarias
1. Caídas: Debido a la debilidad y problemas de equilibrio, los pacientes con ictus tienen un mayor riesgo de caídas, lo que puede llevar a fracturas y otras lesiones.
2. Úlceras por Presión: En pacientes inmovilizados, la falta de movimiento puede causar úlceras en la piel.
3. Infecciones: Las infecciones urinarias y respiratorias son comunes en pacientes con ictus, especialmente en aquellos con disfagia o incontinencia.
4. Trombosis Venosa Profunda (TVP): La inmovilidad prolongada puede aumentar el riesgo de formación de coágulos en las venas profundas de las piernas (28).
Estas complicaciones subrayan la importancia de una atención integral y multidisciplinaria para los pacientes con ictus, que incluya rehabilitación física, apoyo psicológico y medidas preventivas para minimizar los riesgos secundarios.
El tratamiento del ictus varía según el tipo de ictus: isquémico o hemorrágico:
En el ictus isquémico ocurre cuando un coágulo bloquea una arteria que suministra sangre al cerebro. El tratamiento se centra en restaurar el flujo sanguíneo lo más rápido posible para minimizar el daño cerebral.
1. Tratamiento Agudo:
o Trombolisis Intravenosa: Administración de un medicamento trombolítico (como el alteplase) para disolver el coágulo. Este tratamiento es más efectivo si se administra dentro de las primeras 4.5 horas desde el inicio de los síntomas.
o Trombectomía Mecánica: Procedimiento endovascular en el que se utiliza un catéter para extraer el coágulo de una arteria grande. Este tratamiento puede ser efectivo hasta 24 horas después del inicio de los síntomas, aunque su eficacia disminuye con el tiempo.
2. Tratamiento Preventivo:
o Anticoagulantes y Antiagregantes: Medicamentos como la aspirina o el clopidogrel para prevenir la formación de nuevos coágulos.
o Control de Factores de Riesgo: Manejo de la hipertensión, diabetes, colesterol alto y cambios en el estilo de vida (dieta, ejercicio, dejar de fumar).
El ictus hemorrágico ocurre cuando un vaso sanguíneo en el cerebro se rompe,causando sangrado. El tratamiento se centra en controlar el sangrado y reducir la presión en el cerebro (29).
1. Tratamiento Agudo:
o Control de la Presión Arterial: Administración de medicamentos para reducir la presión arterial y prevenir más sangrado.
o Cirugía: En algunos casos, puede ser necesario realizar una cirugía para drenar el sangrado y reparar el vaso sanguíneo roto. Esto puede incluir procedimientos como la craneotomía o la embolización.
2. Tratamiento Preventivo:
o Control de Factores de Riesgo: Similar al ictus isquémico, es crucial manejar la hipertensión, evitar el consumo excesivo de alcohol y controlar otras condiciones médicas subyacentes.
Independientemente del tipo de ictus, la rehabilitación es una parte esencial del tratamiento para ayudar a los pacientes a recuperar funciones perdidas y mejorar su calidad de vida.
Esto puede incluir:
Terapia Física: Para mejorar la fuerza y la coordinación.
Terapia Ocupacional: Para ayudar a los pacientes a realizar actividades diarias.
Terapia del Habla: Para tratar problemas de comunicación y deglución.
El tratamiento del ictus es una carrera contra el tiempo, y la atención médica inmediata puede marcar una gran diferencia en los resultados a largo plazo.
Objetivos de la Rehabilitación:
1. Recuperar Funciones Perdidas: Mejorar la movilidad, la fuerza y la coordinación.
2. Reintegración Social: Ayudar al paciente a volver a sus actividades diarias y sociales.
3. Prevención de Complicaciones: Evitar problemas secundarios como úlceras por presión, contracturas y trombosis venosa profunda.
4. Mejorar la Calidad de Vida: Aumentar la independencia y la autoestima del paciente (30).
Fases de la Rehabilitación:
1. Fase Aguda: Comienza en el hospital, generalmente en las primeras 24-48 horas después del ictus. Incluye:
o Movilización Temprana: Ejercicios suaves para prevenir la rigidez y mejorar la circulación.
o Evaluación Inicial: Determinar el nivel de afectación y planificar el tratamiento.
2. Fase Subaguda: Continúa en un centro de rehabilitación o en el hogar.
Incluye:
o Terapia Física: Ejercicios para mejorar la fuerza, la coordinación y el equilibrio.
o Terapia Ocupacional: Ayuda a recuperar habilidades para realizar actividades diarias como vestirse, comer y bañarse.
o Terapia del Habla: Para pacientes con dificultades en la comunicación y la deglución.
3. Fase Crónica: Puede durar meses o años, dependiendo de la gravedad del ictus.
Incluye:
o Rehabilitación Continua: Ejercicios regulares y actividades para mantener y mejorar las habilidades adquiridas. o Apoyo Psicológico: Terapia para manejar la depresión, la ansiedad y otros problemas emocionales (31).
Técnicas y Terapias Utilizadas
-Fisioterapia: Ejercicios para mejorar la movilidad, la fuerza y la coordinación. Puede incluir el uso de equipos como bicicletas estáticas, cintas de correr y dispositivos de estimulación eléctrica.
-Terapia Ocupacional: Actividades para mejorar la destreza manual y la capacidad para realizar tareas diarias. Puede incluir el uso de adaptaciones y dispositivos de asistencia.
-Logopedia: Terapia para mejorar la comunicación y la deglución. Incluye ejercicios para fortalecer los músculos del habla y técnicas para mejorar la comprensión y la producción del lenguaje.
-Terapia Cognitiva: Ejercicios para mejorar la memoria, la atención y otras funciones cognitivas. Puede incluir el uso de programas de computadora y juegos de mesa.
-Terapia Psicológica: Apoyo emocional y terapia para manejar la depresión, la ansiedad y otros problemas emocionales. Puede incluir terapia individual, de grupo o familiar.
Generalmente, la recuperación funcional es mayor en los primeros tres meses, pero puede continuar mejorando hasta un año o más después del ictus. Esta debe comenzar lo antes posible y continuar de manera regular para maximizar la recuperación. La participación activa del paciente y el apoyo de la familia son cruciales para el éxito del proceso de rehabilitación (32).
La Estimulación Magnética Transcraneal (TMS) :
Es una tecnica no invasiva que utiliza campos magnéticos para estimular las neuronas en el cerebro. Se ha investigado su uso en la rehabilitación de pacientes con ictus, tanto isquémico como hemorrágico, con resultados prometedores.
La TMS funciona mediante la generación de pulsos magnéticos que inducen corrientes eléctricas en áreas específicas del cerebro.
Esto puede:
Modular la Actividad Neuronal: Aumentar o disminuir la excitabilidad de las neuronas en la región tratada.
Promover la Plasticidad Cerebral: Facilitar la reorganización de las conexiones neuronales, lo que es crucial para la recuperación de funciones después de un ictus.
Aplicaciones en el Ictus Isquémico
1. Mejora de la Función Motora: La TMS se ha utilizado para estimular el área del cerebro, mejorando la fuerza y la coordinación en los pacientes con debilidad en las extremidades.
2. Recuperación del Lenguaje: En pacientes con afasia, la TMS puede ayudar a mejorar la capacidad de hablar y comprender el lenguaje.
3. Reducción de la Espasticidad: La TMS puede disminuir la rigidez muscular y mejorar la movilidad (33).
Aplicaciones en el Ictus Hemorrágico
Aunque la mayoría de los estudios se han centrado en el ictus isquémico, también hay investigaciones sobre el uso de la TMS en el ictus hemorrágico:
Estimulación del Hemisferio No Afectado: La TMS puede aplicarse al hemisferio no afectado para compensar la pérdida de función en el hemisferio dañado.
Mejora de la Función Cognitiva: Se ha observado que la TMS puede ayudar a mejorar la memoria y otras funciones cognitivas en pacientes con ictus hemorrágico (34).
Protocolos de Tratamiento
-Frecuencia y Duración: Los protocolos varían, pero generalmente incluyen sesiones diarias de 20-30 minutos durante varias semanas.
-Localización de la Estimulación: La región del cerebro a estimular se determina en función de los déficits específicos del paciente.
Varios estudios han mostrado mejoras significativas en la función motora y cognitiva de los pacientes tratados con TMS, aunque no es adecuada para todos los pacientes, y su efectividad puede variar. Además, se necesita más investigación para establecer protocolos estandarizados y comprender mejor sus mecanismos de acción.
Representa una herramienta prometedora en la rehabilitación del ictus, ofreciendo una opción adicional para mejorar la recuperación funcional de los pacientes.
Algunos metaanálisis han indicado que la EMT puede ser eficaz en el tratamiento del deterioro cognitivo en pacientes con accidente cerebrovascular, se propone valorar la eficacia y la seguridad de la EMT para el tratamiento del deterioro cognitivo posterior al accidente cerebrovascular.
La recopilación de 10 estudios con 414 pacientes mostraró que la EMT fue significativamente superior al grupo de control para mejorar la función cognitiva general de los pacientes con accidente cerebrovascular (DME = 1,17, IC 95% [0,59, 1,75], I 2 = 86,1%, P < 0,001). Los análisis de subgrupos revelaron que la EMTr de alta frecuencia (HF-rTMS), la EMTr de baja frecuencia (LF-rTMS) y la estimulación intermitente de la ráfaga theta (iTBS) tienen un efecto beneficioso en la función cognitiva general de los pacientes con accidente cerebrovascular (35).
La EMT demostró el potencial para mejorar la recuperación de las actividades de la vida diaria en pacientes con accidente cerebrovascular, como lo indica el Índice de Barthel Modificado (MBI) (DME = 0,76; IC del 95% [0,22, 1,30], I 2 = 52,6%, P = 0,121).
Se han realizado investigaciones para detectar y potencialmente rastrear los correlatos neuronales de los déficits motores inducidos por el accidente cerebrovascular y la recuperación de los mismos, complementando los paradigmas anteriores utilizando TMS.
Algunos estudios de TMS-EEG han proporcionado los primeros datos de que esta técnica puede ser útil para identificar cambios neurofisiológicos después de un accidente cerebrovascular ( Manganotti et al., 2015 ; Borich et al., 2016 ; Pellicciari et al., 2018 ).
Un estudio exploratorio en una muestra de nueve pacientes con accidente cerebrovascular sugirió alteraciones del componente N100 después del accidente cerebrovascular ( Manganotti et al., 2015 ). Borich et al. (2016) encontraron además que en una muestra de 10 pacientes con accidente cerebrovascular crónico, las respuestas TMS-EEG estaban relacionadas con una inhibición interhemisférica anormal.
El estudio de Pellicciari et al. (2018) ofreció un primer vínculo entre la actividad alfa evocada por TMS y el rendimiento en la escala de equilibrio de Berg, es decir, una característica de la movilidad. Por el contrario, basado en una descripción precisa de la función motora de las extremidades superiores con una batería elaborada de pruebas motoras y una caracterización sistemática de las alteraciones de la TMS-EEG después de un accidente cerebrovascular en un espectro clínicamente amplio de pacientes con accidente cerebrovascular subagudo, el presente trabajo proporciona un vínculo claro entre los parámetros de la TMS-EEG y tanto el deterioro motor como la recuperación de la función (36).
Hasta ahora, los parámetros de TMS como el RMT o los MEP se han utilizado para explicar los déficits motores después de un accidente cerebrovascular por cambios en la excitabilidad corticoespinal. Por ejemplo, el algoritmo PREP, así como su posterior desarrollo hasta PREP2, utilizó la presencia o ausencia de MEP como un factor crucial para predecir el resultado a largo plazo después de un accidente cerebrovascular ( Stinear et al., 2012 , 2017b).
Los MEP reflejan la integridad funcional a lo largo de todas las vías corticomotoras y, por lo tanto, comprenden mecanismos corticales, subcorticales, del tronco encefálico, espinales y periféricos. Después de un accidente cerebrovascular, las alteraciones a diferentes niveles, es decir, la pérdida de
neuronas motoras, que conducen a una excitabilidad alterada de las células restantes, tractos de fibras comprometidos y aumento de la inhibición, pueden afectar la respuesta motora periférica a la EMT aplicada sobre la corteza motora ( Stinear et al., 2007 ; Byblow et al., 2015 ; Pellicciari et al., 2018 ).
Una ventaja esencial de la TMS-EEG sobre las aplicaciones estándar de la TMS- EMG es que no depende de la integridad del tracto corticoespinal ni de otras vías eferentes y aferentes (Sato et al., 2015), sino que evalúa directamente la excitabilidad y la actividad cortical (37).
La TMS-EEG enriquece el repertorio metodológico en la evaluación de los pacientes con ictus, ya que depende menos de la capacidad del participante para comprender y cumplir instrucciones, ni implica el procesamiento de estímulos sensoriales o la realización de una acción, lo que es necesario en particular para los estudios de resonancia magnética funcional en tareas ( Rosanova et al., 2012 ; Casarotto et al., 2016 ). Por lo tanto, esta técnica permite una evaluación estandarizada de los pacientes con accidente cerebrovascular y tiene el potencial de proporcionar nuevos marcadores de fisiopatología del accidentecerebrovascular con implicaciones prácticas relacionadas con la evaluación, el seguimiento y, potencialmente, también la mejora de la rehabilitación.
La estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr), es un nuevo método de rehabilitación seguro, no invasivo y eficaz, ha sido ampliamente reconocida en la práctica clínica. Se ha descubierto que los parámetros clave que determinan la eficacia de la EMTr en la mejora de las alteraciones funcionales posteriores al accidente cerebrovascular incluyen el número de pulsos, las áreas cerebrales estimuladas, la intensidad y frecuencia de la estimulación, así como la duración.
Generalmente, la estimulación de alta frecuencia se utiliza para excitar la corteza cerebral ipsilateral con unos valores de frecuencia que oscilan entre los 5-10Hz, mientras que la estimulación de baja frecuencia se utiliza para inhibir la corteza cerebral contralateral con unos valores que van desde 1-5Hz, logrando así un equilibrio de excitabilidad entre los dos hemisferios que se expresa en favor de una mejora sintomática evidente a mediano y largo plazo, representando el complemento ideal para una buena etapa de rehabilitación (38).
Conclusiones.
El ictus es una de las principales causas de discapacidad y mortalidad a nivel mundial, lo que subraya la importancia de su estudio y tratamiento.
La investigación continua es crucial para entender mejor los mecanismos subyacentes del ictus y desarrollar tratamientos más efectivos. La búsqueda de nuevas variantes de tratamiento, como la Estimulación Magnética Transcraneal (TMS), ofrece esperanza para mejorar la recuperación de los pacientes. La TMS,al estimular áreas específicas del cerebro, puede promover la plasticidad neuronaly mejorar la función motora y cognitiva.
La investigación en TMS y otras terapias innovadoras puede conducir a protocolos de tratamiento más personalizados y efectivos. La combinación de tratamientos tradicionales y nuevas tecnologías puede transformar el manejo del ictus, reduciendo las secuelas y mejorando la calidad de vida de los pacientes.
La colaboración entre investigadores, clínicos y tecnólogos es esencial para avanzar en este campo y ofrecer mejores opciones terapéuticas a quienes han sufrido un ictus.
En resumen, la inversión en investigación y desarrollo de nuevas terapias es fundamental para enfrentar el desafío global del ictus y mejorar los resultados para los pacientes.
Referencias Bibliográficas.
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2. NAH. Disponible en:https://nah.sen.es/vmfiles/abstract/NAHV1N120136_11ES.pdf
3. MSD Manuals. Disponible en:https://www.msdmanuals.com/es/hogar/breve-informaci%C3%B3n- trastornos-cerebrales,-medulares-y-nerviosos/accidente-cerebrovascular-acv/accidente-cerebrovascular-ictus
4. SciELO. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57272021000100197
5. Comunidad de Madrid. Disponible en: https://www.madrid.org/bvirtual/BVCM050314.pdf
6. Elsevier. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-neurologia-295- articulo-reflexiones-sobre-el-plan-atencion-S0213485314000851
7. Elsevier. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-cientifica- sociedad-espanola-enfermeria-319-articulo-conocimiento-actitud-poblacion- general-frente-S2013524615000021
8. Fundación Ictus. Disponible en: https://www.fundacioictus.com/es/los- pacientes-de-ictus-tendran-un-seguimiento-personalizado-y-remoto- despues-de-recibir-el-alta-medica-2/
9. Hospital Clínic Barcelona. Disponible en: https://www.clinicbarcelona.org/asistencia/enfermedades/ictus
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