TMS EN CEFALEAS REFRACTARIAS :
ANEN: Asociación de Ayuda a Niños y Adultos con Enfermedades Neurológicas.
Autor: Dr. Josué Rodolfo Espinosa Medina, Máster en Neuropediatría.
Tutor: Dr. Guillermo Ysmael Paret Martínez, Neuropediatra, Máster en Neuromodulación.
Colaboradores:
Dr: Zoe Rodolfo Espinosa de la Vega, Consultor Internacional de Neurología de Advant Medical.
Dr. Víctor Cruz Diaz, Máster en Neuromodulación.
Neuropsicólogas:
Laura Trigales Rosello, Máster Neuropsicología Clínica.
Natalia Gisele Trabadelo: Máster Autismo.
Técnicos de Neurofisiología para niños TEA:
Alexander Andrade Márquez.
Edgar Antón Micola.
Título: Uso de la Estimulación Magnética Transcraneal en el tratamiento de la Cefalea.
Resumen.
Se realizó la búsqueda de 16 bibliografías actuales sobre la cefalea con el objetivo de abordar los principios generales del síndrome que la engloba (Síndrome Cefalálgico) y las nuevas variantes de tratamiento disponibles.
La estimulación magnética transcraneal (TMS) es una técnica no invasiva que utiliza campos magnéticos para estimular áreas específicas del cerebro.
En el tratamiento de la cefalea, especialmente la migraña y la cefalea tensional, la TMS ha mostrado resultados prometedores, varios estudios han demostrado que la TMS puede reducir la intensidad y la frecuencia de las cefaleas.
Los pacientes reportan una mejora en su calidad de vida debido a la disminución del dolor y la frecuencia de los episodios.
La TMS permite focalizar áreas específicas del cerebro, lo que optimiza los resultados terapéuticos según las necesidades individuales de cada paciente. Es importante la investigación en el campo de la TMS sacar el máximo provecho a su eficacia.
Palabras Claves:
Cefalea, Estimulación Magnética Transcraneal.
Introducción.
Las cefaleas, comúnmente conocidas como dolores de cabeza, han sido una dolencia reconocida desde tiempos antiguos.
A lo largo de la historia, se han documentado diferentes tipos y causas de cefaleas, y su estudio ha evolucionado significativamente.
Las primeras referencias a las cefaleas se encuentran en textos médicos de civilizaciones antiguas como Egipto, Grecia y Roma. Hipócrates, el padre de la medicina, describió varios tipos de dolores de cabeza y sus posibles tratamientos (1). Durante la Edad Media las cefaleas se atribuían a desequilibrios en los humores corporales. Los tratamientos incluían sangrías y el uso de hierbas medicinales. En el Siglo XVII, Charles le Pois fue uno de los primeros en describir la migraña con aura, detallando síntomas como vértigo, parestesia y vómitos. Durante el Siglo XIX y XX, con el avance de la medicina, se comenzaron a clasificar las cefaleas de manera más sistemática. Se identificaron diferentes tipos, como las migrañas, las cefaleas tensionales y las cefaleas en racimos.
El término síndrome cefalálgico se utiliza para describir la variedad de causas y manifestaciones de los dolores de cabeza, que pueden ser desde benignas hasta indicativas de condiciones más serias (2).
La comunidad científica actual tiene una comprensión más profunda y matizada de las cefaleas, con puntos de convergencia y divergencia en varios aspectos.
Las cefaleas, especialmente las migrañas y las cefaleas tensionales, son reconocidas como una de las condiciones más prevalentes y discapacitantes a nivel mundial.
Se estima que el 52% de la población mundial sufre de algún tipo de cefalea activa.
Existe un consenso sobre el papel crucial del nervio trigémino en la mayoría de las cefaleas.
Este nervio es responsable de la inervación sensorial de gran parte de la cabeza y la cara, y su activación está implicada en la generación del dolor cefálico.
Las cefaleas crónicas, como las migrañas, tienen un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes, afectando su capacidad para trabajar y realizar actividades diarias.
Aunque se han identificado varios factores desencadenantes de las cefaleas, como el estrés, ciertos alimentos y cambios hormonales, la variabilidad individual es alta.
Los estudios continúan explorando cómo estos factores interactúan con predisposiciones genéticas y ambientales. Hay divergencias en cuanto a los tratamientos más efectivos. Mientras que algunos estudios apoyan el uso de medicamentos específicos como los triptanes para las migrañas, otros abogan por enfoques más holísticos que incluyen cambios en el estilo de vida y terapias alternativas. Las variaciones en las metodologías de los estudios epidemiológicos han llevado a diferencias en las estimaciones de prevalencia y en la comprensión de los factores de riesgo (3).
A través de la investigación de 16 artículos sobre la cefalea se lograron las metas de adquirir nuevos conocimientos sobre variedad, efectividad y complejidad de nuevos tratamientos disponibles para esta enfermedad.
Objetivo.
Recopilar información actual de prestigiosas revistas científicas sobre la eficacia, seguridad y conveniencia del tratamiento de la cefalea con Estimulación Magnética Transcraneal. Desarrollo.
La cefalea es un término general que se refiere a cualquier tipo de dolor localizado en la cabeza.
El síndrome cefalálgico se refiere a un conjunto de síntomas y signos asociados con las cefaleas. Este término abarca la variedad de causas y manifestaciones de los dolores de cabeza, que pueden ser desde benignas hasta indicativas de condiciones más sombrías (4).
Las cefaleas, o dolores de cabeza, pueden tener múltiples causas y se clasifican en dos grandes categorías: primarias y secundarias.
-Cefaleas Primarias: son las más comunes y no están asociadas a otras enfermedades.
• Migrañas: Dolor pulsátil, generalmente en un lado de la cabeza, acompañado de náuseas, vómitos y sensibilidad a la luz y al sonido.
• Cefalea tensional: Dolor constante y opresivo, como una banda apretada alrededor de la cabeza.
• Cefalea en racimos: Dolor severo y punzante, generalmente alrededor de un ojo, que puede durar semanas o meses.
-Cefaleas Secundarias: son causadas por otras condiciones médicas subyacentes, como:
• Infecciones: Meningitis, encefalitis.
• Problemas vasculares: Hemorragias intracraneales, aneurismas.
• Traumatismos: Conmociones cerebrales.
• Problemas estructurales: Tumores cerebrales.
• Otras causas: Deshidratación, resaca, intoxicación por monóxido de carbono.
A nivel mundial, aproximadamente el 50% de los adultos han sufrido una cefalea al menos una vez en el último año. Además, entre el 1.7% y el 4% de la población adulta experimenta cefaleas crónicas, es decir, dolores de cabeza que ocurren 15 días o más al mes. En Europa, la prevalencia de la cefalea es bastante alta. Se estima que el 51% de la población sufre de dolores de cabeza de forma habitual. Además, un 4% de la población europea padece cefaleas crónicas. En España, la incidencia es similar a la media europea. Un 46% de la población sufre algún tipo de cefalea. La migraña afecta a más de 5 millones de españoles, aunque un 40% de los casos no están diagnosticados. En Barcelona, aunque no hay datos específicos diferenciados de los nacionales, se puede inferir que la incidencia sigue las mismas tendencias que en el resto de España.
Las cefaleas son una de las patologías más comunes tratadas en los servicios de salud locales (5).
La fisiopatología de la cefalea varía según el tipo de cefalea, pero en general, involucra una combinación de mecanismos periféricos y centrales.
-Mecanismos Periféricos: Incluyen la sensibilización de los músculos pericraneales y el aumento de la contracción muscular. Esto puede ser debido a factores como el estrés y la tensión muscular.
-Mecanismos Centrales: Involucran la sensibilización del sistema nervioso central, donde los estímulos normales se perciben como dolorosos.
-Sistema Trigéminovascular: La activación de este sistema juega un papel crucial. Se cree que la liberación de neuropéptidos inflamatorios causa la dilatación de los vasos sanguíneos y la inflamación, lo que resulta en dolor.
-Disfunción del Sistema Serotoninérgico: La serotonina es un neurotransmisor que regula el dolor. En las migrañas, hay una disfunción en su regulación, lo que contribuye a la aparición del dolor.
-Hipotálamo: Se ha observado una alteración funcional y estructural en el hipotálamo, que puede desencadenar la activación del sistema trigéminovascular y del sistema parasimpático.
-Sistema Parasimpático: La activación de este sistema puede causar síntomas autonómicos como lagrimeo y congestión nasal, comunes en las cefaleas en racimos.
-Secundarias: son causadas por condiciones subyacentes como infecciones, traumatismos, o problemas vasculares. La fisiopatología depende de la condición específica que las cause (6).
La clasificación de las cefaleas se basa en la Clasificación Internacional de las Cefaleas (ICHD-III), que distingue principalmente tres grupos:
1. Cefaleas Primarias: estas cefaleas no son causadas por otra condición médica subyacente:
• Migraña: Caracterizada por dolor pulsátil, generalmente unilateral, y puede estar acompañada de náuseas, vómitos y sensibilidad a la luz y al sonido.
• Cefalea Tensional: Dolor constante y opresivo, como una banda apretada alrededor de la cabeza.
• Cefalea en Racimos: Dolor severo y punzante, generalmente alrededor de un ojo, que puede durar semanas o meses.
2. Cefaleas Secundarias: estas cefaleas son síntomas de otra condición médica subyacente:
• Cefaleas por Traumatismo Craneal: Dolor de cabeza resultante de una lesión en la cabeza.
• Cefaleas por Infección: Como la meningitis o la encefalitis. • Cefaleas por Problemas Vasculares: Como hemorragias intracraneales o aneurismas.
• Cefaleas por Trastornos Metabólicos: Como la hipoglucemia o la deshidratación.
3. Neuropatías Craneales Dolorosas y Otros Dolores Faciales: este grupo incluye dolores que afectan los nervios craneales y otras estructuras faciales:
• Neuralgia del Trigémino: Dolor severo y punzante en la cara, generalmente unilateral.
• Dolor Facial Idiopático Persistente: Dolor facial crónico sin causa aparente (6).
El diagnóstico de los pacientes con cefaleas se realiza a través de varios pasos clave:
• Historia clínica: Es fundamental para entender las características del dolor, como su localización, duración, intensidad, y factores desencadenantes o agravantes. También se investigan antecedentes familiares y otros síntomas asociados como náuseas, vómitos, fotofobia o fonofobia.
• Exploración física y neurológica: Se realiza para detectar posibles causas secundarias de la cefalea. Esto puede incluir el estudio del fondo de ojo para evaluar la presencia de hinchazón o edema de papila.
• Pruebas complementarias: Se utilizan cuando se sospecha de una causa secundaria. Estas pueden incluir:
• Analítica: Útil en casos de sospecha de arteritis temporal.
• Radiografía: Indicada en casos de sospecha de sinusitis o fracturas.
• Neuroimagen: La tomografía computarizada craneal (TC) y la resonancia magnética craneal (RM) son esenciales para detectar afecciones que pueden causar cefalea secundaria.
• Evaluación de síntomas específicos: En algunos casos, se pueden realizar pruebas adicionales como la Angio-RM y Angio-TC para estudiar los vasos sanguíneos y detectar posibles aneurismas o malformaciones vasculares (7).
Las cefaleas pueden tener varias complicaciones, especialmente si son crónicas o severas.
Algunas de las complicaciones más comunes incluyen:
• Impacto en la calidad de vida: Las cefaleas frecuentes pueden afectar significativamente la vida diaria, incluyendo el trabajo, las actividades sociales y familiares.
• Desarrollo de trastornos psicológicos: Las personas con cefaleas crónicas tienen un mayor riesgo de desarrollar ansiedad y depresión.
• Uso excesivo de medicamentos: El uso frecuente de analgésicos puede llevar a cefaleas por rebote, donde el dolor de cabeza se vuelve más frecuente y severo debido al uso excesivo de medicamentos. • Problemas de sueño: Las cefaleas pueden interferir con el sueño, lo que a su vez puede empeorar la frecuencia y la intensidad de los dolores de cabeza.
• Complicaciones neurológicas:
En casos raros, las cefaleas pueden ser un síntoma de condiciones más graves como hemorragias cerebrales, infecciones del cerebro (como meningitis o encefalitis), o tumores cerebrales (8).
El tratamiento de las cefaleas depende del tipo y la causa subyacente del dolor de cabeza.
-Medidas generales:
• Identificación y evitación de desencadenantes: Mantener un horario de sueño regular, evitar el alcohol y el tabaco, y seguir una dieta equilibrada.
• Hábitos saludables: Hacer ejercicio regularmente y evitar el estrés.
-Tratamiento farmacológico:
• Analgésicos y antiinflamatorios: Para el alivio rápido del dolor, se utilizan medicamentos como el paracetamol, ibuprofeno o aspirina.
• Triptanes: Especialmente efectivos para las migrañas, ayudan a reducir la inflamación y el dolor.
• Medicamentos preventivos: En casos de cefaleas crónicas, se pueden prescribir antidepresivos, anticonvulsivos o betabloqueantes para reducir la frecuencia y severidad de los episodios (9).
-Terapias alternativas:
• Técnicas de relajación y manejo del estrés: Yoga, meditación y técnicas de respiración pueden ser útiles para reducir la tensión y prevenir las cefaleas.
• Acupuntura: Algunos pacientes encuentran alivio con esta técnica tradicional.
-Tratamientos avanzados:
• Enfoque multidisciplinario: Involucra a neurólogos, psicólogos y fisioterapeutas para un manejo integral del dolor.
• Neuroestimulación y neuromodulación:
Para casos severos y refractarios, se pueden considerar opciones como la estimulación del nervio occipital y la Estimulación Magnética Transcraneal (TMS).
En un estudio reciente se planificó evaluar la eficacia y la seguridad de un nuevo dispositivo portátil de sTMS para el tratamiento agudo de la migraña con aura.
Se realizó un estudio aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos, en dos fases, controlado de forma simulada en 18 centros de los Estados Unidos (10).
Se inscribieron 267 adultos de 18 a 68 años en la primera fase.
Todos los individuos tenían que cumplir con los criterios internacionales para la migraña con aura, con un aura visual que precedía al menos al 30% de las migrañas, seguida de un dolor de cabeza moderado o severo en más del 90% de esos ataques. 66 pacientes abandonaron la fase uno.
En la fase dos, 201 individuos fueron asignados aleatoriamente por computadora a la estimulación simulada (n = 99) o a la EMTs (n = 102). Las tasas de respuesta sin dolor después de 2 h fueron significativamente mayores con la EMTs (32/82 [39%]) que con la estimulación simulada (18/82 [22%]), para una ganancia terapéutica del 17% (IC del 95%: 3-31%; p = 0,0179). Las tasas de respuesta sostenida sin dolor favorecieron significativamente la EMTs a las 24 h y 48 h después del tratamiento.
El tratamiento precoz de la migraña con aura mediante sTMS dio lugar a una mayor ausencia de dolor a las 2 h en comparación con la estimulación simulada, y la ausencia de dolor se mantuvo 24 h y 48 h después del tratamiento (11).
En otra investigación cuarenta y dos personas [edad media 41,43+/-11,69 (DE) años, 36 mujeres] fueron asignadas aleatoriamente a grupos de estimulación de EMT alta vs. baja y recibieron 2 pulsos breves de EMT. Treinta y tres (33/42) individuos se sometieron a una evaluación de la variabilidad de la frecuencia cardíaca, antes y después de la estimulación. No se encontraron efectos grupales.
El dolor disminuyó en un 75%; El 32% de las personas después de 1 tratamiento informaron que no tenían dolor de cabeza después de 24 h. La frecuencia cardíaca media disminuyó de 79,05+/-10,27 a 72,89+/-11,35 latidos/min. La relación LF:HF disminuyó de una media de 1,31+/-0,51 a 1,13+/-0,48 (NS).
La EMT produce reducciones inmediatas y sostenidas del dolor y modificación de las constantes del Sistema Nervioso Autónomo lo que significan grandes avances en este sentido.
La estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) de alta frecuencia aumenta y la EMTr de baja frecuencia disminuye la excitabilidad neuronal.
Clínicamente, la EMTr muestra efectos beneficiosos en el tratamiento de trastornos neurológicos y psiquiátricos.
Además, se ha demostrado que el dolor crónico y neuropático responde al tratamiento con EMTr. Un pequeño estudio piloto reveló los efectos profilácticos de la EMTr de alta frecuencia en la migraña (12). Dado que existe evidencia de hiperexcitabilidad neuronal en la migraña, se realizó un estudio ciego controlado con placebo para evaluar los efectos terapéuticos de la EMTr de baja frecuencia en la migraña.
El tratamiento con EMTr fue bien tolerado. Los efectos positivos con respecto a los ataques de migraña, los días y el total de horas con migraña en el grupo verum son alentadores e indican que se justifica una mayor investigación sobre este tema encuanto al uso profiláctico de TMS para la migraña. Un estudio reciente de resonancia magnética funcional mostró que la corteza prefrontal dorsolateral (DLPFC) ejerce un control inhibitorio sobre las vías del dolor en los seres humanos.
Se investigó si la EMTr de alta frecuencia sobre la DLPFC izquierda podría mejorar la migraña crónica. El tratamiento consistió en 12 sesiones de EMTr, administradas en días alternos sobre DLPFC izquierdo. La EMTr simulada se utilizó como placebo. Once pacientes fueron asignados aleatoriamente al tratamiento con EMTr (n=6) o al placebo (n=5). Se registraron medidas de frecuencia de ataque, índice de cefalea, número de medicamentos abortivos (medidas de resultado) en el mes anterior, durante y después del tratamiento (13). Los sujetos tratados con EMTr mostraron una reducción significativa de las medidas de resultado durante y en el mes posterior al tratamiento en comparación con el mes anterior al tratamiento. No se observaron diferencias significativas en las medidas de resultado en el grupo placebo.
La EMTr de alta frecuencia sobre DLPFC izquierda fue capaz de mejorar la migraña crónica. Esto concuerda con el papel sugerido de DLPFC en el control del dolor.
Con el objetivo de evaluar el efecto de la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) de alta frecuencia en la profilaxis de la migraña en pacientes médicamente refractarios. Se incluyeron pacientes con migraña mayores de 15 años, con más de 7 ataques/mes y refractarios a al menos dos fármacos profilácticos. Los pacientes fueron evaluados en cuanto a la frecuencia de la migraña, la gravedad, la discapacidad funcional, el número de medicamentos de rescate y el índice de migraña. Se administraron tres sesiones de EMTr de 10 Hz en días alternos, que comprendieron 600 pulsos en 10 trenes, en la corteza frontal izquierda. La respuesta se evaluó al final de la sesión y semanalmente durante 4 semanas. Se trataron 51 pacientes de 16 a 61 años y 45 mujeres. Cincuenta (98%) pacientes tuvieron una reducción de más del 50% de la frecuencia de la cefalea al final y 1 semana después de la EMTr y la mejoría persistió hasta la cuarta semana en el 80,4% de los pacientes (14).
La frecuencia de la cefalea, la gravedad, la discapacidad funcional, el índice de migraña y los medicamentos de rescate se redujeron significativamente en todos los puntos temporales, pero el beneficio máximo se observó en las primeras 2 semanas.
No hubo eventos adversos graves. La EMTr de alta tasa en la corteza frontal izquierda es eficaz y bien tolerada para la profilaxis de la migraña.
La estimulación magnética transcraneal repetitiva de alta frecuencia de la corteza prefrontal dorsolateral izquierda (rTMS-DLPFC) es un tratamiento eficaz para la depresión.
Los estudios preliminares indicaron efectos beneficiosos de la EMTr DLPFC en el alivio del dolor en pacientes tratados por depresión y en pacientes con migraña crónica.
En este ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos, de un solo centro, de prueba de principio, probamos la hipótesis de que 23 sesiones de EMTr DLPFC activas administradas durante ocho semanas serían factibles, seguras y superiores a la EMTr simulada para disminuir el número de días de dolor de cabeza en 18 pacientes con migraña crónica sin depresión grave (14).
La EMTr-DLPFC aplicada durante ocho semanas fue factible y segura en pacientes con migraña crónica. El número de días de cefalea disminuyó significativamente. La disminución promedio en los días de dolor de cabeza fue del >50%, lo que indica una poderosa respuesta al tratamiento. La intensidad del dolor mejoró en ambos grupos en una medida similar.
En un ensayo aleatorizado, se descubrió recientemente que la estimulación nerviosa supraorbitaria transcutánea (tSNS) con el dispositivo Cefaly® era superior a la estimulación simulada para la prevención de la migraña episódica. Su seguridad y eficacia en cohortes más grandes de pacientes con dolor de cabeza en la población general aún no se han determinado (14).
El objetivo de este estudio fue evaluar la satisfacción con el dispositivo Cefaly® en 2.313 pacientes con dolor de cabeza que alquilaron el dispositivo durante un período de prueba de 40 días a través de Internet. Solo se incluyeron en la encuesta sujetos que usaban medicamentos específicos contra la migraña y, por lo tanto, probablemente padecían migraña.
Los eventos adversos (EA) y la voluntad de continuar con el tSNS se monitorearon mediante entrevistas telefónicas después del período de prueba. Esta encuesta realizada a 2.313 personas con dolor de cabeza en la población general confirma que el tSNS es un tratamiento seguro y bien tolerado para las migrañas que proporciona satisfacción a la mayoría de los pacientes que lo probaron durante 40 días. Se hizo un estudio que evaluó el efecto de la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) en el alivio de la cefalea relacionada con la MTBI (MTBI-HA). Los veteranos con MTBI-HA fueron aleatorizados para recibir rTMS real (grupo REAL) a 10 hz para un total de 2000 pulsos divididos en 20 trenes con un intervalo entre trenes de un segundo o rTMS simulada (grupo SHAM) en la corteza motora izquierda (LMC) con guía de neuronavegación por imágenes de resonancia magnética cerebral. Se realizaron evaluaciones neuropsicológicas y de cefalea de una y cuatro semanas antes del tratamiento, después del tratamiento (15). La puntuación compuesta global de la exacerbación de la cefalea funcionalmente debilitante se reduce significativamente (p = 0,017) en el grupo REAL en la evaluación de cuatro semanas posterior al tratamiento en comparación con el grupo SHAM. No se observaron cambios importantes y sostenidos en las evaluaciones neuropsicológicas.
El protocolo de EMTr estudiado parece ser una opción de tratamiento clínicamente factible y eficaz en el manejo de la MTBI-HA (15).
Como terapia no invasiva, la estimulación magnética transcraneal (EMT) es eficaz sobre la migraña. El objetivo de este artículo fue evaluar la eficacia de la EMT sobre la migraña a partir de ensayos controlados aleatorios (ECA). S
e identificaron cinco estudios, con 313 pacientes con migraña. La estimulación magnética transcraneal de pulso único es eficaz para el tratamiento agudo de la migraña con aura después del primer ataque (p = 0,02) (16).
Conclusiones.
La estimulación magnética transcraneal (TMS) ha mostrado ser una herramienta prometedora en el tratamiento de las cefaleas, especialmente las migrañas. Estudios recientes han demostrado que la TMS puede reducir la frecuencia y la intensidad de los episodios de migraña, mejorando así la calidad de vida de los pacientes.
Además, la TMS es una técnica no invasiva que ofrece una alternativa a los tratamientos farmacológicos tradicionales, los cuales a menudo presentan efectos secundarios significativos.
La importancia de la investigación en este campo no puede ser subestimada. La comprensión de los mecanismos subyacentes y la optimización de los protocolos de TMS son esenciales para maximizar su eficacia y seguridad.
La investigación continua permitirá desarrollar tratamientos más personalizados y efectivos, beneficiando a un mayor número de pacientes que sufren de cefaleas crónicas.
En resumen, la TMS representa un avance significativo en el manejo de las cefaleas, y la inversión en investigación es crucial para seguir mejorando los resultados clínicos.
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